Approvazione del
Piano sanitario nazionale 2003-2005.
(GU n. 139 del
18-6-2003- Suppl. Ordinario n.95)
IL PRESIDENTE
DELLA REPUBBLICA
Visto l'art. 1, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, che demanda al Governo la predisposizione e l'adozione
del Piano sanitario nazionale, sentite le Commissioni parlamentari competenti
per materia e le Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, d'intesa
con la Conferenza unificata di cui all'art. 8 del decreto legislativo 28 agosto
1997, n. 281;
Visto l'art. 8 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997;
Vista la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data 29 novembre
2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8
febbraio 2002, recante individuazione dei livelli essenziali di assistenza, di
cui all'art. 1, comma 6, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni;
Viste le osservazioni delle Regioni formulate dalla Conferenza dei presidenti
delle regioni e delle Province autonome nella seduta della Conferenza
Stato-Regioni del 20 giugno 2002;
Acquisito il parere delle Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative;
Acquisito il parere delle competenti Commissioni parlamentari della Camera dei
deputati e del Senato della Repubblica;
Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano,
unificata con la Conferenza Stato-citta' ed autonomie locali nella seduta del 15
aprile 2003;
Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del
18 aprile 2003;
Sulla proposta del Ministro della salute, di concerto con i Ministri per gli
affari regionali e dell'economia e delle finanze;
Decreta:
Art. 1. 1. E' approvato il Piano sanitario nazionale 2003-2005 nel testo risultante
dall'atto di intesa tra Stato e Conferenza unificata, di cui all'allegato.
Il presente decreto, previa registrazione da parte della Corte dei conti, sara'
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Dato a Roma, addi' 23 maggio 2003
CIAMPI
Berlusconi, Presidente del Consiglio dei Ministri
Sirchia, Ministro della salute
La Loggia, Ministro per gli affari regionali
Tremonti, Ministro dell'economia e delle finanze
Visto, il Guardasigilli: Castelli
Registrato alla Corte dei conti il 13 giugno 2003
Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla persona e dei
beni culturali, registro n. 4, foglio n. 113
IL QUADRO DI RIFERIMENTO
1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio sanitario nazionale
1.1. Il primo Piano sanitario nazionale dopo il cambiamento
Il Piano 2003-2005 e' il primo ad essere varato in uno scenario
sociale e politico radicalmente cambiato.
La missione del Ministero della salute si e' significativamente modificata da
"pianificazione e governo della sanita" a "garanzia della salute" per ogni
cittadino. Il Servizio sanitario nazionale e' un importante strumento di salute,
ma non e' l'unico: infatti il benessere psico-fisico si mantiene se si pone
attenzione agli stili di vita, evitando quelli che possono risultare nocivi.
Per quanto riguarda lo scenario politico-istituzionale, il recente decentramento
dei poteri dallo Stato alle Regioni sta assumendo l'aspetto di una reale
devoluzione. Il decentramento fa parte da tempo degli obiettivi della sanita'
italiana ed era gia' presente fra le linee ispiratrici della legge 23 dicembre
1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, come del riordino
degli anni '90, nell'ambito del quale veniva riconosciuto alla Regione un ruolo
fondamentale nella programmazione, organizzazione e gestione dei servizi
sanitari.
La fase attuale rappresenta un ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri
ad una graduale ma reale devoluzione, improntata alla sussidiarieta', intesa
come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da
quelli piu' vicini ai cittadini.
Significativi passi in avanti sono stati realizzati con la modifica del titolo V
della Costituzione e, nella seconda meta' del 2001, con l'Accordo tra Stato e
Regioni (8 agosto 2001), alcuni punti del quale sono stati recepiti con il
successivo decreto attuativo, convertito in legge (decreto-legge 18 settembre
2001, n. 347, e legge 16 novembre 2001, n. 405).
La legge costituzionale recante "Modifiche al titolo V della parte seconda della
Costituzione", varata dal Parlamento l'8 marzo 2001 e approvata in sede di
referendum confermativo il 7 ottobre 2001, ha introdotto i principi della
potesta' di legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e della
potesta' regolamentare delle Regioni in materia di sanita'.
Rientra nella competenza esclusiva dello Stato la "determinazione dei Livelli
Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono
essere garantiti su tutto il territorio nazionale" (art. 117), definiti secondo
quanto stabilito nel novembre 2001 a stralcio del Piano sanitario nazionale con
le procedure previste dal decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito
poi nella legge 16 novembre 2001, n. 405, ferma restando la tutela della salute
che la Repubblica garantisce ai sensi dell'art. 32 della Costituzione. In altri
termini lo Stato formula i principi fondamentali, ma non interviene sul come
questi principi ed obiettivi saranno attuati, perche' cio' diviene competenza
esclusiva delle Regioni.
Il ruolo dello Stato in materia di sanita' si trasforma, quindi, da una funzione
preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante
dell'equita' sul territorio nazionale.
In tale contesto i compiti del Ministero della salute saranno quelli di:
garantire a tutti l'equita' del sistema, la qualita', l'efficienza e la
trasparenza anche con la comunicazione corretta ed adeguata;
evidenziare le disuguaglianze e le iniquita' e promuovere le azioni correttive e
migliorative;
collaborare con le Regioni a valutare le realta' sanitarie e a migliorarle;
tracciare le linee dell'innovazione e del cambiamento e fronteggiare i grandi
pericoli che minacciano la salute pubblica.
Nonostante i risultati raggiunti negli ultimi decenni siano apprezzabili in
termini di maggiore aspettativa di vita e di minore prevalenza delle patologie
piu' gravi, ulteriori e piu' avanzati
traguardi e miglioramenti vanno perseguiti nella qualificazione dell'assistenza,
nell'utilizzo piu' razionale ed equo delle risorse, nell'omogeneita' dei livelli
di prestazione e nella capacita' di interpretare meglio la domanda e i bisogni
sanitari.
Inoltre, non va dimenticato che la popolazione anziana nel nostro Paese e'
cresciuta e cresce di numero piu' che in altri Paesi europei e che e' aumentato
il peso delle risorse private investite nella salute, sia da parte delle
famiglie che del terzo settore e di altri soggetti privati.
Al Piano sanitario nazionale e' affidato il compito di delineare gli obiettivi
da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e
degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario. Tali obiettivi si
intendono conseguibili nel rispetto dell'Accordo dell'8 agosto 2001, come
integrato dalle leggi finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in
coerenza dei programmati Livelli Essenziali di Assistenza di cui al decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 e successive
integrazioni.
Cio' avviene, peraltro, in coerenza con l'Unione europea e le altre
Organizzazioni internazionali, quali l'Organizzazione Mondiale della Sanita'
(OMS) e il Consiglio d'Europa, che elaborano in modo sistematico gli obiettivi
di salute e le relative strategie.
La competenza dell'Unione europea, in materia sanitaria, e' stata ulteriormente
rafforzata dal Trattato di Amsterdam del 1997, entrato in vigore nel 1999,
secondo il quale il Consiglio dell'Unione europea, deliberando con la procedura
di co-decisione, puo' adottare provvedimenti per fissare i livelli di qualita' e
sicurezza per organi e sostanze di origine umana, sangue ed emoderivati nonche',
nei settori veterinario e fitosanitario, misure il cui obiettivo primario sia la
protezione della sanita' pubblica.
Nel mese di settembre 2002 e' entrato in vigore il nuovo Programma di Azione
Comunitario nel settore della sanita' pubblica 2003-2008, che individua tra le
aree orizzontali di azione comunitaria:
la lotta contro i grandi flagelli dell'umanita', le malattie trasmissibili,
quelle rare e quelle legate all'inquinamento;
la riduzione della mortalita' e della morbilita' correlate alle condizioni di
vita e agli stili di vita;
l'incoraggiamento ad una maggiore equita' nella sanita' dell'Unione europea
(U.E.), da perseguire attraverso la raccolta, analisi e distribuzione delle
informazioni;
la reazione rapida a pericoli che minacciano la salute pubblica;
la prevenzione sanitaria e la promozione della salute.
Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell'art. 117 del novellato
titolo V della Costituzione, alle Regioni sono state affidate nuove competenze
in materia comunitaria, sia nella fase ascendente di formazione degli atti
normativi comunitari sia nell'attuazione ed esecuzione degli accordi
internazionali e degli atti dell'Unione europea.
Il ruolo del PSN e' significativo in questa prospettiva, tenuto conto anche
della recente elaborazione della "strategia sociale" comunitaria avviata dal
Consiglio Europeo di Lisbona, proseguita con quello di Nizza ed esplicitata
dalla decisione n. 50/2002/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 7
dicembre 2001, che istituisce un programma d'azione comunitaria per incoraggiare
la cooperazione tra gli Stati membri al fine di combattere l'emarginazione
sociale e, con la piu' ampia accezione, di garantire la coesione sociale in
Europa.
Il Piano sanitario nazionale 2003-2005 tiene conto degli obiettivi comunitari in
tema di salute e del necessario coordinamento con i programmi dell'Unione
europea.
Per rispondere alle esigenze del nuovo scenario il PSN si articola in due parti:
la prima specifica gli obiettivi strategici di salute;
la seconda individua le linee di sviluppo per gli altri obiettivi generali di
salute.
L'efficacia del Piano dipende dall'attuazione di una produttiva cooperazione fra
i diversi livelli di responsabilita', e per quanto di competenza, comuni e
province, chiamati a:
trasformare gli obiettivi in progetti specifici e ad attuarli;
investire nella qualificazione delle risorse umane;
adottare soluzioni organizzative e gestionali innovative ed efficaci;
adeguare gli standard quantitativi e qualitativi;
garantire i Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio nazionale.
In questo senso e' necessaria una impostazione intersettoriale delle politiche
per la tutela della salute, che contempli anche le politiche sociali, ambientali
ed energetiche, quelle del lavoro, della scuola e dell'istruzione, delle
politiche agricole e di quelle produttive: la tutela della salute, pertanto, si
persegue attraverso una strategia coordinata di interventi delle diverse
istituzioni per rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi bisogni
di salute dei cittadini.
In sintesi, alla luce dei cambiamenti politici e giuridici avvenuti e di quelli
tuttora in corso, il presente Piano sanitario nazionale 2003-2005 si configura
come un documento di indirizzo e di linea culturale, piu' che come un progetto
che stabilisce tempi e metodi per il conseguimento degli obiettivi, in quanto
questi aspetti operativi rientrano nei poteri specifici delle Regioni, cui il
presente Piano e' diretto e con le quali e' stato costruito.
1.1.1. L'etica del sistema. La necessita' di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo diviene
sempre piu' urgente per il nostro Paese. L'equita' dovrebbe guidare le politiche
sanitarie, ma nel dibattito e' stata finora sottovalutata, uscendo spesso
perdente nel conflitto con l'efficienza. Si sono create cosi' diverse iniquita'
di sistema che vanno dalle differenze quali-quantitative nei servizi erogati in
varie aree del Paese, alle disuniformi e lunghe liste d'attesa anche per
patologie che non possono aspettare, allo scarso rispetto per il malato, agli
sprechi e all'inappropriatezza delle richieste e delle prestazioni, al
condizionamento delle liberta' di scelta dei malati, alla insufficiente
attenzione posta al finanziamento e all'erogazione dei servizi per cronici ed
anziani. Iniquita' genera iniquita' e le lunghe liste di attesa innescano
talvolta il sistema perverso della raccomandazione, per cui il servizio puo'
risultare ottimo o accettabile per una parte dei cittadini, ma non altrettanto
buono per altri.
Nel 1999 un gruppo di esperti anglosassoni, il cosiddetto Gruppo di Tavistock,
ha sviluppato alcuni principi etici di massima che si rivolgono a tutti coloro
che hanno a che fare con la sanita' e la salute e che, non essendo settoriali,
si distinguono dai codici etici elaborati dalle singole componenti del sistema
(medici, enti).
Nel 2000 i cosiddetti 7 principi di Tavistock di seguito riportati sono stati
aggiornati e offerti alla considerazione internazionale.
1) Diritti. I cittadini hanno diritto alla salute e alle azioni conseguenti per
la sua tutela.
2) Equilibrio. La cura del singolo paziente e' centrale, ma anche la salute e
gli interessi della collettivita' vanno tutelati. In altri termini non si puo'
evitare il conflitto tra interesse dei singoli e interesse della collettivita'.
Ad esempio, la somministrazione di antibiotici per infezioni minori puo' giovare
al singolo paziente, ma nuoce alla collettivita' perche' aumenta la resistenza
dei batteri agli antibiotici.
3) Visione olistica del paziente, che significa prendersi cura di tutti i suoi
problemi e assicurargli continuita' di assistenza (dobbiamo sforzarci
continuamente di essere ad un tempo specialisti e generalisti).
4) Collaborazione degli operatori della sanita' tra loro e con il paziente, con
il quale e' indispensabile stabilire un rapporto di partenariato: "Nulla che mi
riguardi senza di me" e' il motto del paziente che dobbiamo rispettare (Maureen
Bisognano, Institute of Health Care Improvement, Boston).
5) Miglioramento. Non e' sufficiente fare bene, dobbiamo fare meglio, accettando
il nuovo e incoraggiando i cambiamenti migliorativi. Vi e' ampio spazio per
migliorare, giacche' tutti i sistemi sanitari soffrono di "overuse, underuse,
misuse" delle prestazioni (uso eccessivo, uso insufficiente, uso improprio).
6) Sicurezza. Il principio moderno di "Primum non nocere" significa lavorare
quotidianamente per massimizzare i benefici delle prestazioni, minimizzarne i
danni, ridurre gli errori in medicina.
7) Onesta', trasparenza, affidabilita', rispetto della dignita' personale sono
essenziali a qualunque sistema sanitario e a qualunque rapporto tra medico e
paziente.
Altri due principi che alcuni propongono di aggiungere ai 7 sopraelencati sono
la responsabilizzazione di chi opera in sanita' e la libera scelta del paziente.
A questi principi il Piano sanitario nazionale intende ispirarsi, proponendo
azioni concrete e progressive per la loro attuazione, dal momento che e' compito
dello Stato garantire ai cittadini i diritti fondamentali sanciti dalla
Costituzione.
1.2. Dalla sanita' alla salute: la nuova visione ed i principi fondamentali La nuova visione della transizione dalla "sanita" alla "salute" e' fondata,
in particolare, sui seguenti principi essenziali per il Servizio sanitario
nazionale, che rappresentano altresi' i punti di riferimento per l'evoluzione
prospettata:
il diritto alla salute;
l'equita' all'interno del sistema;
la responsabilizzazione dei soggetti coinvolti;
la dignita' ed il coinvolgimento "di tutti i cittadini";
la qualita' delle prestazioni;
l'integrazione socio-sanitaria;
lo sviluppo della conoscenza e della ricerca;
la sicurezza sanitaria dei cittadini.
Il diritto alla salute e alle cure, indipendentemente dal reddito, costituisce
da tempo parte integrante dei principi che costituiscono l'ossatura del patto
sociale, ma non ha trovato fino ad oggi attuazione sufficiente. Nella nuova
visione, esso costituisce un obiettivo prioritario. Pertanto e' indispensabile,
garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, concordati fra Stato e Regioni,
assicurare un'efficace prevenzione sanitaria e diffondere la cultura della
promozione della salute.
L'equita' negli accessi ai servizi, nell'appropriatezza e nella qualita' delle
cure e' un fondamentale diritto da garantire. Troppo spesso accade che, a
parita' di gravita' ed urgenza, l'assistenza erogata sia diversificata a seconda
del territorio, delle circostanze, delle carenze strutturali e organizzative e
di altri fattori. In particolare, e' necessario ridurre al minimo la mobilita'
dei pazienti derivante dalla carenza nel territorio di residenza di strutture
sanitarie idonee a fornire le prestazioni di qualita' richieste.
La responsabilizzazione piena dei soggetti e delle istituzioni incaricati di
organizzare ed erogare le prestazioni di cura e' fondamentale per promuovere
concreti percorsi di salvaguardia delle garanzie. In questo senso va sviluppata
la piena consapevolezza di tutti, in relazione alla complessita' dei bisogni,
agli obblighi che discendono dal patto costituzionale, alla sempre maggiore
ampiezza delle possibili risposte in termini professionali e tecnologici e alla
necessita' di modulare gli interventi sulla base delle linee di indirizzo comuni
e degli obiettivi prioritari del sistema, nel rispetto rigoroso delle
compatibilita' economiche.
La dignita' e la partecipazione di tutti coloro che entrano in contatto con i
servizi e di tutti i cittadini costituisce nella nuova visione della salute un
principio imprescindibile, che comprende il rispetto della vita e della persona
umana, della famiglia e dei nuclei di convivenza, il diritto alla tutela delle
relazioni e degli affetti, la considerazione e l'attenzione per la sofferenza,
la vigilanza per una partecipazione quanto piu' piena possibile alla vita
sociale da parte degli ammalati e la cura delle relazioni umane tra operatori ed
utenti. Il cittadino e la sua salute devono essere al centro del sistema,
unitamente al rispetto dei principi etici e bioetici per la tutela della vita,
che sono alla base della convivenza sociale.
La qualita' delle prestazioni deve essere perseguita per il raggiungimento di
elevati livelli di efficienza ed efficacia nell'erogazione dell'assistenza e
nella promozione della salute. E', inoltre, necessario garantire l'equilibrio
fra la complessita' ed urgenza delle prestazioni ed i tempi di erogazione delle
stesse, riducendo la lunghezza delle liste di attesa. La crescita e la
valorizzazione professionale degli operatori sanitari e' un requisito essenziale
che deve essere assicurato tramite la formazione permanente ed altri meccanismi
di promozione.
L'integrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali a livello locale e'
indispensabile cosi' come la collaborazione tra Istituzioni e pazienti e la
disponibilita' delle cure specialistiche e riabilitative domiciliari per i
pazienti cronici, i malati terminali, i soggetti deboli e coloro che non sono
totalmente autosufficienti;
inoltre, e' molto rilevante, sotto il profilo sociale, concorrere allo sviluppo
di forme di supporto ai familiari dei pazienti.
Lo sviluppo della conoscenza nel settore della salute, attraverso la ricerca
biomedica e sanitaria, e' fondamentale per vincere le nuove sfide derivanti, in
particolare, dalle malattie attualmente non guaribili, attraverso nuove
procedure diagnostiche e terapie efficaci.
La sicurezza sanitaria dei cittadini e' stata messa in evidenza in tutta la sua
importanza anche dai recenti drammatici avvenimenti connessi al terrorismo. La
sanita' di questi anni non puo' quindi prescindere dal comprendere tra gli
elementi costitutivi della nuova visione quello dello sviluppo di strategie e
strumenti di gestione dei rischi, di precauzione rispetto alle minacce, di
difesa e prevenzione, nonche' ovviamente di cura degli eventuali danni.
Il raggiungimento di tutti i suddetti obiettivi necessita della misurazione e
della valutazione comparativa dei risultati ottenuti, sul versante sia
quantitativo sia qualitativo. Non e' infatti
possibile assicurare pari dignita' e pari trattamento a tutti gli utenti senza
disporre di strumenti per la verifica del lavoro fatto e della qualita'
raggiunta nelle varie realta'. La soddisfazione degli utenti e la loro corretta
informazione, la qualita' delle prestazioni, i risultati ottenuti in termini
clinici e sociali, nonche' il rapporto tra costi e risultati devono costituire
una parte significativa degli obiettivi da raggiungere e delle misurazioni e
valutazioni da effettuare in modo comparativo fra le diverse realta'
territoriali.
A seguire, in questa Parte prima, si descrivono le linee di pensiero e di azione
per l'attuazione dei progetti per la strategia del cambiamento, mentre gli
obiettivi generali del Servizio sanitario nazionale sono trattati nella Parte
seconda.
Parte Prima
I DIECI PROGETTI PER LA STRATEGIA DEL CAMBIAMENTO
2. I dieci progetti per la strategia del cambiamento
2.1. Attuare, monitorare ed aggiornare l'accordo sui livelli essenziali ed
appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa
Il primo frutto
concreto dell'Accordo stipulato tra il Governo e le Regioni in materia sanitaria
l'8 agosto 2001 e' costituito dalla definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza, da assicurare e garantire su tutto il territorio nazionale.
Tale definizione e' costruita sui seguenti fondamentali principi:
il livello dell'assistenza erogata, per essere garantita, deve poter essere
misurabile tramite opportuni indicatori;
le prestazioni, che fanno parte dell'assistenza erogata, non possono essere
considerate essenziali se non sono appropriate;
l'appropriatezza delle prestazioni e' collegata al loro corretto utilizzo e non
alla tipologia della singola prestazione, fatte salve quelle poche considerate
non strettamente necessarie;
gli indicatori di appropriatezza vengono calcolati ai diversi livelli di
erogazione del servizio (territorio, Ospedale, ambiente di lavoro) e verificano
la correttezza dell'utilizzo delle risorse impiegate in termini di bilanciamento
qualita-costi.
L'introduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza costituisce l'avvio di una
nuova fase per la tutela sanitaria, in quanto per la prima volta si da' seguito
all'esigenza, emersa da anni, di garantire ai cittadini un servizio sanitario
omogeneo in termini di quantita' e qualita' delle prestazioni erogate e di
individuare il corretto livello di erogazione dei servizi resi.
La definizione dei LEA, prima con l'Accordo del 22 novembre 2001 poi con
l'adozione degli stessi con il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 29 novembre 2001, in attuazione dell'art. 6 della legge n. 405/2001 ha
definito i confini a carico del SSN utilizzando due concetti principali:
a) quello di servizi "essenziali", intesi come accettabili sul piano sociale
nonche' tecnicamente appropriati ed efficaci, in quanto fondati sulle prove di
evidenza ed erogati nei modi economicamente piu' efficienti;
b) quello delle "liste negative" consistente nell'individuare precisamente cio'
che non deve piu' essere erogato con finanziamenti a carico del SSN.
Il significato innovativo dell'introduzione dei LEA e' consistito nell'aver
definito i diritti sanitari dei cittadini in modo complessivo e non in termini
residuali (anche per questo i LEA non possono esser definiti come livelli
minimi) e nell'aver introdotto uno strumento per il governo dell'evoluzione del
SSN e non un semplice modo per ridimensionare la spesa.
La messa a punto di tale strumento tuttavia ha portato alla luce alcune aree di
complessita' tra le quali si ritiene opportuno segnalare le seguenti:
i) appropriatezza clinico-assistenziale e organizzativa che richiede un processo
continuo che va sostenuto sistematicamente da parte del livello centrale,
regionale, aziendale e professionale del SSN per gli aspetti di relativa
competenza, per migliorare l'impiego delle risorse e la qualita' dei servizi,
anche in rapporto alla introduzione di nuove tecnologie;
ii) integrazione socio-sanitaria che richiede di individuare ulteriori fonti di
finanziamento per le prestazioni che sono state escluse totalmente o
parzialmente dai LEA.
La definizione dei livelli di assistenza e' un primo importante passo di un
percorso che richiede la verifica, sul territorio, dell'effettiva erogazione
degli stessi e dei relativi costi, a garanzia dell'equita' della tutela della
salute sul territorio e dell'efficienza del sistema.
In attuazione dell'accordo in materia di spesa sanitaria, sancito dalla
Conferenza Stato-Regioni l'8 agosto 2001, e' stato istituito, nell'ambito della
Conferenza Stato-Regioni, il Tavolo di monitoraggio e verifica sui LEA
effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai volumi di spesa stimati e
previsti, cui sono affidati i compiti indicati ai punti 15 degli accordi
Governo-Regioni dell'8 agosto 2001, 5.2 dell'accordo del 22 novembre 2001 sui
LEA e lettera a) dell'accordo del 14 febbraio 2002 sulle modalita' di accesso
alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle liste
di attesa.
Nel tavolo di monitoraggio e verifica vengono anche definiti specifici criteri
di monitoraggio all'interno del sistema di garanzie introdotto dall'art. 9 del
decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, per assicurare trasparenza,
confrontabilita' e verifica dell'assistenza erogata attraverso i LEA con un
sistema di indicatori essenziali, pertinenti e caratterizzati da dinamicita' e
aggiornamento continuo.
L'accordo del 22 novembre 2001 prevede, inoltre, la costituzione di un organismo
nazionale ad hoc, cui affidare l'aggiornamento delle prestazioni erogate sotto
il profilo tecnico-scientifico, valutando periodicamente quelle da mantenere,
escludere o includere ex novo, senza alterarne il profilo economico finanziario.
Con la legge 15 giugno 2002, n. 112, tale organismo e' stato individuato ed
istituito quale Commissione (C-LEA), per le attivita' di valutazione in
relazione alle risorse definite, dei fattori scientifici, tecnologici ed
economici relativi alla definizione ed aggiornamento dei LEA e delle prestazioni
in esso contenute.
Con il collegato alla finanziaria 2003 e' stata istituita una Commissione unica
per i dispositivi medici, cui e' affidato un compito di aggiornamento del
repertorio dei dispositivi medici e di classificazione dei prodotti in classi e
sottoclassi specifiche con l'indicazione del prezzo di riferimento. Attraverso
tale classificazione, anche ad integrazione di quanto previsto dalla normativa
comunitaria, si garantira' un omogeneo sistema di caratterizzazione qualitativa
di dispositivi medici utilizzabili e si porranno le basi per agevolare
iniziative di ottimizzazioni delle procedure di acquisto rispettose delle
esigenze di qualita' e sicurezza dei prodotti.
Con i tre organismi sopra citati si realizza un organico sistema di garanzia,
articolato secondo il seguente schema:
il Tavolo di Monitoraggio e verifica dei Livelli essenziali di assistenza
effettivamente erogati ha il compito di verificarne la corrispondenza con i
volumi di spesa stimati e previsti, articolati per fattori produttivi e
responsabilita' decisionali, al fine di identificare i determinanti di tale
andamento, a garanzia dell'efficacia e dell'efficienza del Servizio sanitario
nazionale;
la Commissione nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei LEA (C-LEA),
garantisce, a parita' di risorse impiegate, che siano effettuati gli
indispensabili interventi di manutenzione degli elenchi delle prestazioni
ricomprese nei LEA, proponendone l'introduzione, la sostituzione o la
cancellazione, con le procedure previste dalla normativa vigente;
la Commissione unica per i dispositivi medici (CUD), garantisce che l'utilizzo
dei dispositivi medici nella varie tipologie di prestazioni sia ispirato a
criteri di qualita' e sicurezza,
assicurando anche la congruita' del prezzo.
Nell'ambito dell'accordo sui LEA, particolare importanza riveste la questione
della corretta gestione degli accessi e delle attese per le prestazioni
sanitarie, sottolineata piu' volte anche dal Presidente della Repubblica, e
anch'essa obiettivo di primaria importanza per il cittadino: il tempo di attesa
rappresenta, da un lato, la prima risposta che egli riceve dal sistema e,
dall'altro, il fondamentale principio di tutela dei diritti in tema di accesso
alle cure e di eguaglianza nell'ambito del Servizio sanitario.
Il diritto all'accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, in
conseguenza di richieste appropriate, deve essere messo in relazione, per i
tempi e per i modi, con una ragionevole valutazione della prestazione richiesta
e della sua urgenza.
Per contribuire al miglioramento complessivo dell'efficienza delle strutture e
dell'accessibilita' alle prestazioni sanitarie, e' stato sottoscritto il recente
accordo relativo alle attivita' di chirurgia di giorno (day surgery), che
consente una diversificazione dell'offerta sanitaria per i cittadini ed una
maggiore appropriatezza
nell'utilizzo delle tipologie di assistenza.
Gli obiettivi strategici:
disporre di un consolidato sistema di monitoraggio dei Livelli Essenziali di
Assistenza, tramite indicatori che operino in modo esaustivo a tutti e tre i
livelli di verifica (ospedaliero, territoriale e ambiente di lavoro), grazie
anche all'utilizzo dei dati elaborati dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario;
rendere pubblici i valori monitorati dei tempi di attesa, garantendo il
raggiungimento del livello previsto;
costruire indicatori di appropriatezza a livello del territorio che siano
centrati sul paziente e non sulle prestazioni, come avviene oggi;
diffondere i modelli gestionali delle Regioni e delle Aziende Sanitarie in grado
di erogare i Livelli Essenziali di Assistenza con un corretto bilanciamento tra
i costi e la qualita' (bench-marking a livello regionale ed aziendale);
promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che verranno via via
sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza;
attivare tutte le possibili azioni capaci di garantire ai cittadini tempi di
attesa appropriati alla loro obiettiva esigenza di salute, anche sulla base
delle indicazioni presenti nell'Accordo Stato-Regioni 11 luglio 2002.
2.2. Promuovere
una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati
cronici, agli anziani e ai disabili
2.2.1. La cronicita', la vecchiaia, la disabilita': una realta' della societa'
italiana che va affrontata con nuovi mezzi e strategie
Il mondo della
cronicita' e quello dell'anziano hanno delle peculiarita' che in parte li
rendono assimilabili:
sono aree in progressiva crescita;
richiedono una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali;
necessitano di servizi residenziali e territoriali finora non sufficientemente
disegnati e sviluppati nel nostro Paese;
hanno una copertura finanziaria insufficiente.
Piu' che mai si rende necessario, innanzitutto, che si intervenga in sede
preventiva; prevenire in questo caso significa rallentare e ritardare
l'instaurarsi di condizioni invalidanti, che hanno in comune un progressivo
percorso verso la non-autosufficienza e quindi verso la necessita' di interventi
sociali e sanitari complessi e costosi. Per quanto riguarda i diversi approcci
praticabili per la prevenzione, essi sono di diversa natura: prevenzione
primaria (stili di vita salutari) e secondaria (diagnosi precoce di alcuni tipi
di tumore), nonche' profilassi di particolari malattie. Le Regioni, pienamente
responsabili dell'assistenza sanitaria e della relativa spesa, sanno che
investire in prevenzione significa risparmiare gia' nel medio termine; questa
consapevolezza induce a ritenere che le misure di prevenzione in questa area
avranno in futuro uno sviluppo maggiore che in passato.
Per gli anziani importante e' la possibilita' di mantenere una vita attiva sia
dal punto di vista fisico che intellettuale, in quanto spesso essi tendono ad
isolarsi e a trascurare gli stili di vita piu' appropriati. Le Campagne
istituzionali di comunicazione possono essere di grande aiuto anche in tal
senso.
L'anziano vive meglio nel proprio domicilio e nel contesto di una famiglia.
Spesso, tuttavia, la famiglia ha difficolta' economiche e logistiche ad
assistere in casa l'anziano che necessita di cure. E', quindi, necessario
supportare la famiglia in questo compito.
A fronte di un fabbisogno stimato in circa 15 miliardi di euro per anno, oggi
l'Italia spende per l'assistenza sociale circa 6,5 miliardi di euro. Tutti i
Paesi del mondo occidentale hanno avuto il problema di finanziare adeguatamente
un settore dell'assistenza che solo 30 anni or sono era di dimensioni
insignificanti, ma che ora, con l'allungamento dell'aspettativa media di vita,
e' in aumento progressivo. Oggi nel Nord Italia quasi il 10% della popolazione
ha piu' di 75 anni (poco meno nel Sud del Paese) e sappiamo che la disabilita'
in questa fascia di popolazione raggiunge il 30%.
Anche gli altri Paesi europei sono intervenuti a sostegno della
non-autosufficienza, con modalita' differenti. Tutte le modalita', tuttavia,
come ben evidenziato da Costanzo Ranci (2001) nella ricerca "L'assistenza agli
anziani in Italia e in Europa", sembrano condividere, pur con accentuazioni ed
enfasi diverse, il seguente aspetto: tentare di combinare interventi di
trasferimento monetario alle famiglie con l'erogazione di servizi finali, allo
scopo di sostenere il lavoro familiare ed informale di cura (cash and care).
Rispetto ai principali Paesi europei, l'Italia ancora spicca soprattutto per
l'assenza di un pensiero e di una proposta forti che affrontino il problema
della non-autosufficienza, un problema di dimensione crescente, che tanto
disagio provoca a molte persone anziane e disabili e alle loro famiglie.
Occorre puntare pertanto a:
rendere piu' efficace ed efficiente la gestione dei servizi esistenti tramite
l'introduzione di meccanismi competitivi;
attribuire maggiore capacita' di scelta ai beneficiari finali dei servizi;
sostenere maggiormente le famiglie che si incaricano dell'assistenza;
regolarizzare e stimolare la pluralita' dell'offerta di servizi;
sostenere la rete di assistenza informale ed il volontariato;
sperimentare nuove modalita' di organizzazione dei servizi anche ricorrendo a
collaborazioni con il privato;
attivare sistemi di garanzia di qualita' e adeguati controlli per gli erogatori
di servizi sociali e sanitari.
2.2.2. Le sfide per il Servizio sanitario nazionale. Non vi e' dubbio che il Servizio sanitario nazionale debba prepararsi a
soddisfare una domanda crescente di assistenza di natura diversa da quella
tradizionale e caratterizzata da nuove modalita' di erogazione, basate sui
principi della continuita' delle cure per periodi di lunga durata e
dell'integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura
molto diversificati tra loro (assistenza continuativa integrata).
Le categorie di malati interessate a questo nuovo modello di assistenza sono
sempre piu' numerose: pazienti cronici, anziani non autosufficienti o affetti
dalle patologie della vecchiaia in forma grave, disabili, malati afflitti da
dipendenze gravi, malati terminali.
Gli obiettivi di questa assistenza sono la stabilizzazione della situazione
patologica in atto e la qualita' della vita dei pazienti, raramente quelle della
loro guarigione.
Deve pertanto svilupparsi, nel mondo sanitario, un nuovo tipo di assistenza
basata su un approccio multidisciplinare, volto a promuovere i meccanismi di
integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie rese sia dalle
professionalita' oggi presenti, sia da quelle nuove da creare nei prossimi anni.
Innanzitutto e' indispensabile che la continuita' delle cure sia garantita
tramite la presa in carico del paziente da parte dei Servizi e delle Istituzioni
allo scopo di coordinare tutti gli interventi necessari al superamento delle
condizioni che ostacolano il completo inserimento nel tessuto sociale, quando
possibile, o che limitano la qualita' della vita.
A tale scopo i Servizi e le Istituzioni devono divenire nodi di una rete di
assistenza nella quale viene garantita al paziente l'integrazione dei servizi
sociali e sanitari, nonche' la continuita' assistenziale nel passaggio da un
nodo all'altro, avendo cura che venga ottimizzata la permanenza nei singoli nodi
in funzione dell'effettivo stato di salute. Dovra' essere, di conseguenza,
ridotta la permanenza dei pazienti negli Ospedali per acuti e potenziata
l'assistenza riabilitativa e territoriale.
La gestione dei servizi in rete comporta che le Aziende Sanitarie Locali ed i
Comuni individuino le forme organizzative piu' adatte affinche' le prestazioni
sanitarie e sociali siano disponibili per il paziente in modo integrato. Per
permettere il maggior recupero raggiungibile dell'autosufficienza e la
diminuzione della domanda assistenziale, gli interventi vanno integrati, nei
casi in cui e' opportuno, con l'erogazione dell'assistenza protesica.
Gli obiettivi strategici:
la realizzazione di una sorgente di finanziamento adeguata al rischio di non
autosufficienza della popolazione;
la realizzazione di reti di servizi di assistenza integrata, economicamente
compatibili, rispettose della dignita' della persona;
il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione a domicilio,
assistenza domiciliare integrata, centri diurni integrati, residenze sanitarie
assistenziali e istituti di riabilitazione) in accordo con il loro effettivo
utilizzo;
la riduzione del numero dei ricoveri impropri negli Ospedali per acuti e la
riduzione della durata di degenza dei ricoveri appropriati, grazie alla presenza
di una rete efficace ed efficiente;
il miglioramento della autonomia funzionale delle persone disabili, anche in
relazione alla vita familiare ed al contesto sociale e lavorativo;
l'introduzione di misure che possono prevenire o ritardare la disabilita' e la
non autosufficienza, che includono le informazioni sugli stili di vita piu'
appropriati e sui rischi da evitare.
2.3. Garantire e monitorare la qualita' dell'assistenza sanitaria e delle
tecnologie biomediche Un obiettivo importante da perseguire nell'ambito del diritto alla salute e'
quello della qualita' dell'assistenza sanitaria. E' la cultura della qualita'
che rende efficace il sistema, consentendo di attuare un miglioramento continuo,
guidato dai bisogni dell'utente.
Sempre piu' frequentemente emerge in sanita' l'intolleranza dell'opinione
pubblica verso disservizi ed incidenti, che originano dalla mancanza di un
sistema di garanzia di qualita' e che vanno dagli errori medici alle lunghe
liste d'attesa, alle evidenti duplicazioni di compiti e servizi, alla mancanza
di piani formativi del personale strutturati e documentati, alla mancanza di
procedure codificate, agli evidenti sprechi.
La qualita' in sanita' riguarda un insieme di aspetti del servizio, che
comprendono sia la dimensione tecnica, che quella umana, economica e clinica
delle cure e va perseguita attraverso la realizzazione di una serie articolata
di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica,
all'efficienza gestionale, all'equita' degli accessi, alla appropriatezza dei
percorsi terapeutici.
Per l'aspetto umano, e' opportuno che venga misurata anche la qualita' percepita
da parte dei pazienti, che rappresenta un importante indicatore della
soddisfazione dell'utente.
Gli obiettivi strategici:
promuovere, divulgare e monitorare esperienze di miglioramento della qualita'
all'interno dei servizi per la salute;
coinvolgere il maggior numero di operatori in processi di informazione e
formazione sulla qualita';
valorizzare la partecipazione degli utenti al processo di definizione,
applicazione e misurazione della qualita';
promuovere la conoscenza dell'impatto clinico, tecnico ed economico dell'uso
delle tecnologie, anche con comparazione tra le diverse Regioni italiane;
mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle procedure
diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi costi;
attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti
delle prestazioni.
2.4. Potenziare i fattori di sviluppo (o "capitali") della sanita' Le organizzazioni complesse utilizzano tre forme di "capitale": umano,
sociale e fisico in ordine di importanza. Questo concetto, ripreso recentemente
anche nel Piano Sanitario inglese, e' in linea con il pensiero espresso fin
dalla meta' del secolo scorso da Carlo Cattaneo, grande filosofo ed "economista
pubblico". Nonostante gli sforzi compiuti, nessuna delle tre risorse citate e'
stata ancora valorizzata nella nostra sanita' in misura sufficiente.
Il "capitale umano", ossia il personale del Servizio sanitario nazionale, e'
quello che presenta aspetti di maggiore delicatezza. La Pubblica
amministrazione, che gestisce la maggior parte dei nostri ospedali, non rivolge
sufficiente attenzione alla motivazione del personale e alla promozione della
professionalita' e molti strumenti utilizzati a questo scopo dal privato le sono
sconosciuti.
Solo oggi si comincia in Italia a realizzare un organico programma di
aggiornamento del personale sanitario. Dal 2002 e' diventata, infatti, realta'
l'acquisizione dei crediti per tutti gli operatori sanitari che partecipano agli
eventi autorizzati dalla Commissione Nazionale per l'Educazione Medica Continua.
Ben piu' importante, secondo l'accordo del 20 dicembre 2001 con le Regioni, e
grazie all'adesione di varie organizzazioni e associazioni, inclusi gli Ordini
delle Professioni Sanitarie, la Federazione dei Direttori Generali delle Aziende
Sanitarie e le Societa' scientifiche italiane, inizia l'aggiornamento aziendale,
che prevede un impegno delle Aziende Sanitarie ad attivare postazioni di
educazione e corsi aziendali per il personale, utilizzando anche la rete
informatica.
Un personale aggiornato e' garanzia, per il malato, di buona qualita' delle
cure, ma l'aggiornamento sistematico costituisce anche un potente strumento di
promozione dell'autostima del personale stesso, che sa di migliorare in tal modo
la propria immagine professionale e la propria credibilita' verso la
collettivita'.
Ovviamente l'aggiornamento sistematico e' solo uno degli strumenti di
valorizzazione del personale. Operare in un sistema nel quale vi sia
certificazione della qualita' e' un altro elemento di gratificazione per gli
operatori sanitari. Un ulteriore elemento e' costituito da un rapporto di lavoro
che premi la professionalita' ed il merito e liberi il medico da una serie di
vincoli e limitazioni per rendere piu' efficace la sua opera.
Altrettanto necessaria appare la valorizzazione della professione
infermieristica e delle altre professioni sanitarie, per le quali si impone la
nascita di una nuova "cultura della professione", cosi' che il ruolo
dell'infermiere sia ricondotto, nella percezione sia della classe medica sia
dell'utenza, all'autentico fondamento epistemologico del nursing. Il capitale
sociale va inteso come quella rete di relazioni che devono legare in un rapporto
di partnership tutti i protagonisti del mondo della salute impegnati nei settori
dell'assistenza, del volontariato e del no profit, della comunicazione,
dell'etica, dell'innovazione, della produzione, della ricerca, che possono
contribuire ad aumentare le risorse per l'area del bisogno socio-sanitario, oggi
largamente sottofinanziato. Tutta questa rete sociale, grande patrimonio del
vivere civile, e' ancora largamente da valorizzare ed e' la cultura di questo
capitale sociale che va prima di tutto sviluppata. L'altro punto da valorizzare
e' il capitale "fisico" del S.S.N.: gli investimenti per l'edilizia ospedaliera
e per le attrezzature risalgono per la maggior parte alla legge 11 marzo 1988,
n. 67 e molti dei fondi da allora impegnati non sono ancora stati utilizzati per
una serie di difficolta' incontrate sia dallo Stato sia dalle Regioni in fase di
progettualita' e di realizzazioni. E' necessario provvedere, come per i LEA, ad
una manutenzione continua del patrimonio fisico, partendo da un monitoraggio
dello stesso perche' il sistema possa essere effettivamente competitivo in
termini di qualita' dell'offerta.
Gli obiettivi strategici:
dare piena attuazione alla Educazione Continua in Medicina;
valorizzare le figure del medico e degli altri operatori sanitari;
garantire una costante manutenzione strutturale e tecnologica dei presidi
sanitari del SSN, rilanciando il programma di investimenti per l'edilizia
sanitaria e per le attrezzature, secondo quanto stabilito dall'Accordo dell'8
agosto 2001;
strutturare un piano di sviluppo della ricerca capace di attirare anche gli
investitori privati ed i ricercatori italiani e stranieri;
alleggerire le strutture pubbliche ed il loro personale dai vincoli e dalle
procedure burocratiche che limitano le capacita' gestionali e rallentano
l'innovazione, consentendo loro una gestione imprenditoriale finalizzata anche
all'autofinanziamento;
investire per il supporto dei valori sociali, intesi come cemento della societa'
civile e strumento per rapportare i cittadini alle Istituzioni ed ai servizi
sanitari pubblici e privati.
2.5. Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina e
sanita' L'Educazione Continua in Medicina (ECM), vale a dire la formazione
permanente nel campo delle professioni sanitarie, deve rispondere alla esigenza
di garantire alla collettivita' il mantenimento della competenza professionale
degli operatori. Come tale, essa si configura come un elemento di tutela
dell'equita' sociale e riassume in se' i concetti di responsabilita' individuale
e collettiva, insiti nell'esercizio di ogni attivita' volta alla tutela e alla
promozione della salute della popolazione.
Gia' nel 1999 (Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229), e nel 2000 (Decreto
Ministeriale 5 luglio 2000) ne sono state delineate l'infrastruttura
amministrativa, decisionale e politica, ed e' stato valorizzato il ruolo sociale
della formazione permanente, in una situazione nella quale le iniziative, pur
numerose, e prevalentemente di tipo congressuale, erano focalizzate quasi
esclusivamente sulla professione medica, interessando le altre professioni
dell'area sanitaria solo in maniera frammentaria.
La volontarieta' era, del resto, la caratteristica portante di queste
iniziative: nonostante il valore spesso molto elevato di alcune di esse, non e'
sempre stata data sufficiente importanza alla dimensione deontologica della
formazione professionale, intesa non solo come un dovere di valorizzazione della
propria professionalita' e di autoarricchimento, ma anche come una
responsabilita' forte nei riguardi della collettivita'.
L'accordo in Conferenza Stato-Regioni del 20 dicembre 2001 ha sancito, in
maniera positiva, la convergenza di interesse tra Ministero della Salute e
Regioni nella pianificazione di un programma nazionale che, partendo dal lavoro
compiuto dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua, si estenda
capillarmente cosi' da creare una forte coscienza della autoformazione e
dell'aggiornamento professionale estesa a tutte le categorie professionali
impegnate nella sanita'.
La Commissione Nazionale per la Formazione Continua, istituita nel 2000 e
rinnovata il 1° febbraio 2002, ha affrontato innanzitutto il problema
dell'impostazione ex novo del sistema della formazione permanente e
dell'aggiornamento sia sotto il profilo organizzativo ed amministrativo sia
sotto quello della cultura di riferimento, attraverso confronti nazionali e
regionali con diversi attori del sistema sanitario: cio' ha portato alla
attivazione di un programma nazionale di formazione continua attivo dal gennaio
2002.
Un elemento caratterizzante del programma e' la sua estensione a tutte le
professioni sanitarie, con una strategia innovativa rispetto agli altri Paesi.
Il razionale sotteso a questo approccio e' evidente: nel momento in cui si
afferma la centralita' del paziente e muta il contesto dell'assistenza, con la
nascita di nuovi protagonisti e con l'emergere di una cultura del diritto alla
qualita' delle cure, risulta impraticabile la strada di una formazione elitaria,
limitata ad una o a poche categorie professionali e diviene obbligo morale la
garanzia della qualita'professionale estesa trasversalmente a tutti i componenti
della equipe sanitaria, una utenza di oltre 800.000 addetti delle diverse
professioni sanitarie e tecniche.
In una prospettiva ancora piu' ampia, la formazione continua potra' diventare
uno degli strumenti di garanzia della qualita' dell'esercizio professionale,
divenendo un momento di sviluppo di una nuova cultura della responsabilita' e
del giusto riconoscimento della eccellenza professionale.
Partendo dalle premesse culturali e sociali sopra delineate, il programma si
pone l'obiettivo di disegnare le linee strategiche della formazione continua,
nella quale i contenuti ed i fini della formazione siano interconnessi con gli
attori istituzionali. E cio' e' particolarmente significativo per quanto
concerne la ripartizione tra obiettivi formativi di rilevanza nazionale, di
rilevanza regionale e di libera scelta.
Gli obiettivi nazionali devono discendere, attraverso una intesa tra Ministero
della salute e Regioni, dal presente Piano e stimolare negli operatori una nuova
attenzione alle dimensioni della salute - in aggiunta a quelle della malattia -
alla concretezza dei problemi sanitari emergenti ed ai nuovi problemi di natura
socio-sanitaria.
Gli obiettivi formativi di interesse regionale devono rispondere alle specifiche
esigenze formative delle amministrazioni regionali, chiamate ad una azione piu'
capillare legata a situazioni epidemiologiche, socio-sanitarie e culturali
differenti. Il ruolo delle Regioni, nel campo della formazione sanitaria
continua, diviene cosi' un ulteriore strumento per il pieno esercizio delle
competenze attribuite dalla Costituzione alle Regioni stesse: elemento di
crescita degli operatori sanitari, di loro sensibilizzazione alle realta', in
una parola, di coerenza e di compliance della qualita' professionale con le
specifiche richieste dei cittadini e del territorio.
Infine, gli obiettivi formativi di libera scelta dell'operatore sanitario
rappresentano l'elemento eticamente forse piu' rilevante della nuova formazione
permanente: essi, infatti, si richiamano direttamente alla capacita'
dell'operatore di riconoscere le proprie esigenze formative, ammettere i propri
limiti e decidere di colmarli.
Un ulteriore elemento di novita' e' rappresentato dal coinvolgimento di Ordini,
Collegi e Associazioni professionali, non solo quali attori della pianificazione
della formazione, ma anche quali organismi di garanzia della sua aderenza agli
standard europei ed internazionali. Sotto quest'ultimo profilo, attenzione
dovra' essere posta proprio all'armonizzazione tra il sistema formativo italiano
e quello europeo, in coerenza con i principi della libera circolazione dei
professionisti.
Ancora, le Societa' Scientifiche dovranno trovare ampia valorizzazione nel
sistema della formazione continua, garanti non solo della solidita' delle basi
scientifiche degli eventi formativi, ma anche della qualita' pedagogica e della
loro efficacia.
Da ormai molti anni la maggior parte delle Societa' Medico Scientifiche Italiane
si e' riunita nella Federazione Italiana delle Societa' Medico Scientifiche
(FISM), che ha operato per dare agli specialisti italiani un ruolo di
interlocuzione con le Istituzioni, inteso primariamente come contributo
culturale ed operativo all'identificazione ed allo sviluppo delle attivita'
sanitarie e mediche nel Paese. Oggi le Societa' Scientifiche hanno trovato pieno
riconoscimento del loro ruolo per l'ECM, la cui organizzazione si e' cosi'
arricchita di risorse culturali ed umane.
Nel sistema che si sta creando, dovra' anche essere dedicata attenzione al mondo
della editoria, sia cartacea che on-line, in maniera da garantire che i prodotti
immessi in circolazione siano coerenti con le finalita' del sistema formativo.
Da ultimo, ma non meno importante, e' il coinvolgimento degli Istituti di
Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, delle Aziende Ospedaliere e delle
Universita' nonche' delle altre strutture sanitarie pubbliche e private: esse
rappresentano la naturale sede della formazione continua, in quanto in grado di
offrire quella "formazione in contesto professionale", eminentemente pratica ed
operativa, senza la quale la formazione continua rimane un mero esercizio
cognitivo, privo di qualsiasi possibilita' di ricaduta concreta sulla qualita'
delle cure.
2.6. Promuovere l'eccellenza e riqualificare le
strutture ospedaliere
Per molti anni
l'ospedale ha rappresentato nella sanita' il principale punto di riferimento per
medici e pazienti: realizzare un Ospedale ha costituito per piccoli e grandi
Comuni italiani un giusto merito, ed il poter accedere ad un Ospedale situato a
breve distanza dalla propria residenza e' diventato un elemento di sicurezza e
di fiducia per la popolazione, che ha portato l'Italia a realizzare ben 1.440
Ospedali, di dimensioni e potenzialita' variabili.
Ancora fino agli anni '70 gli strumenti diagnostici e terapeutici dei medici e
degli Ospedali erano relativamente limitati: non esistevano le apparecchiature
sofisticate di oggi e quindi non era necessario disporre di superspecialisti.
Gli importanti sviluppi intervenuti successivamente, basta citare l'impetuoso
affermarsi delle tecnologie sanitarie basate sulle bio-immagini, che ha visto il
progressivo diffondersi delle ecografie, TAC, NMR, e PET a fianco della
radiologia tradizionale hanno comportato l'obsolescenza di costosissime
apparecchiature nel giro di pochi anni. Negli ultimi 20 anni e' cambiata la
tecnologia, ed e' cambiata la demografia:
l'aspettativa di vita e' cresciuta fino a raggiungere i 76,0 anni per gli uomini
e gli 82,4 anni per le donne, cosicche' la patologia dell'anziano,
prevalentemente di tipo cronico, sta progressivamente imponendosi su quella
dell'acuto. Si sviluppa conseguentemente anche il bisogno di servizi
socio-sanitari, in quanto molte patologie croniche richiedono non solo
interventi sanitari, ma soprattutto servizi per la vita di tutti i giorni, la
gestione della non-autosufficienza, l'organizzazione del domicilio e della
famiglia, sulla quale gravano maggiormente i pazienti cronici. Nasce la
necessita' di portare al domicilio del paziente le cure di riabilitazione e
quelle palliative con assiduita' e competenza, e di realizzare forme di
ospedalizzazione a domicilio con personale specializzato, che eviti al paziente
di muoversi e di affrontare il disagio di recarsi in Ospedale.
Alla luce di questo nuovo scenario la nostra organizzazione ospedaliera, un
tempo assai soddisfacente, necessita oggi di un ripensamento.
Un Ospedale piccolo sotto casa non e' piu' una sicurezza, in quanto spesso non
puo' disporre delle attrezzature e del personale che consentono di attuare cure
moderne e tempestive.
Solo se si sapra' cogliere, con questa ed altre modalita', il cambiamento ed il
nuovo che avanza in sanita', se si sapra' attuare una buona comunicazione con i
cittadini per far loro capire come sia necessario, nel loro interesse,
assecondare il cambiamento ed adeguarvisi, se si sapra' gestire il servizio
pubblico con mentalita' imprenditoriale sara' offerta al Paese una sanita' piu'
efficace, piu' moderna ed anche economicamente piu' vantaggiosa, modificando una
realta' che continua ad assorbire risorse per mantenere servizi di limitata
utilita'.
E' importante sottolineare che l'Italia recentemente, ha ritenuto strategico il
collegamento in rete degli Ospedali di eccellenza e di questi con gli Ospedali
Italiani nel mondo. Si tratta di oltre 40 strutture distribuite nei vari
Continenti, con le quali il collegamento offre potenziali vantaggi in quanto
contribuisce a legare le comunita' italiane all'estero, ma che ha vantaggi
evidenti soprattutto per i Paesi africani dove esistono ben 20 strutture
italiane per le quali si puo' ipotizzare la costruzione di una rete verticale
anziche' orizzontale. Verticale nel senso che presso questi Ospedali si puo'
realizzare un teleconsulto e un sistema educativo via rete per l'aggiornamento
del personale italiano che, a sua volta, puo' trasferire queste conoscenze al
personale locale, creando in loco le capacita' professionali per rendere questi
Paesi piu' autonomi dal punto di vista sanitario.
Gli obiettivi strategici:
sostenere le Regioni nel loro programma di ridisegno della rete ospedaliera, con
la finalita' da un lato di convertire la funzione di alcuni Ospedali minori e di
attivare la ospedalita' a domicilio, e dall'altro di realizzare Centri avanzati
di Eccellenza;
attivare, da parte delle Regioni e dello Stato, una forte azione di
comunicazione con la popolazione, tesa a chiarire il senso dell'operazione, che
e' quello di fornire ai cittadini servizi ospedalieri piu' efficaci e piu'
moderni, riducendo i cosiddetti viaggi della speranza ed i relativi disagi e
costi, attivando nel contempo servizi per i pazienti cronici ed alleviando il
peso che questi comportano per le rispettive famiglie;
concordare con le Regioni una metodologia di misura della qualita' degli
erogatori dei servizi sanitari.
2.7. Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo
dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari Piu' in generale, si rende evidente la necessita' ormai inderogabile di
organizzare meglio il territorio spostandovi risorse e servizi che oggi ancora
sono assorbiti dagli ospedali, in una logica di sanita' ospedalocentrica che
oggi non e' piu' sostenibile.
Ancora una volta quindi l'attenzione si sposta sui MMG e pediatri di libera
scelta, ai quali si deve pero' chiedere di giocare un ruolo maggiore che in
passato.
Il nuovo piano Sanitario Nazionale, e' lo strumento per individuare un nuovo
assetto dell'organizzazione della medicina nel territorio. I problemi economici,
le liste di attesa, il sotto-utilizzo e l'utilizzo improprio di risorse nel
sistema, impongono una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale.
Il gradimento dei cittadini verso l'assistenza di base, consiglia di recuperare
a pieno questa risorsa riportandola al centro della risposta sanitaria e di
governo dei percorsi sanitari. Cio' in raccordo con le altre presenze nel
territorio.
Questo dovra' uniformarsi con un governo unitario della Sanita' nel territorio,
espresso nella partecipazione alle scelte di programmazione, che dovra' essere
sintonizzato con gli obiettivi di salute della programmazione e quindi premiare
la professionalita', la qualita' e la quantita' di lavoro, nonche' un
conseguente riconoscimento nel sistema sanitario.
Obiettivo di questo riordino sono:
la garanzia di una appropriata erogazione dei servizi a partire dei LEA;
il mantenimento nel territorio di tutte le attivita' ambulatoriali;
un'efficace continuita' assistenziale;
la fornitura di attivita' specialistiche;
l'abbattimento delle liste d'attesa;
la riduzione di ricoveri ospedalieri impropri;
la attivazione dei percorsi assistenziali.
L'obiettivo prioritario e' la realizzazione di un processo di riordino che
garantisca un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e
sociali, realizzato con il supporto del medico dell'assistenza sanitaria di
base. Un processo teso a fornire, l'unitarieta' tra prestazioni sanitarie e
sociali, la continuita' tra azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di
percorsi assistenziali integrati, l'intersettorialita' degli interventi,
unitamente al conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e organizzative in
rapporto all'attivita' svolta tra l'ospedale e il territorio a favore di
quest'ultimo.
E' noto quanto sia importante il coordinamento degli interventi ed a tale scopo
individuare nel territorio soluzioni innovative, organizzative e gestionali per
orientare diversamente la domanda di prestazioni.
Il territorio e' sempre stato considerato erogatore di servizi extra
ospedalieri, oggi e' necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale
offerta di prestazioni sul territorio, che configuri l'intervento ospedaliero
come assistenza extra territoriale sempre piu' riservato alle patologie acute.
E' una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta sanitaria fondata
prioritariamente sull'ospedale che attende i cittadini ai servizi, a favore di
una linea che identifica il territorio quale soggetto attivo che intercetta il
bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario delle necessita' sanitarie e
socio-assistenziali dei cittadini.
2.7.-bis Potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza Per quanto attiene al sistema di emergenza-urgenza attivo in Italia, sono
state emanate nell'aprile 1996 le Linee Guida che forniscono le indicazioni sui
requisiti organizzativi e funzionali della rete dell'emergenza e sulle Unita'
operative che compongono i Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEA) di I e II
livello. Sulla base di tali indicazioni il sistema dell'emergenza sanitaria
risulta costituito da:
un sistema di allarme sanitario, assicurato dalla centrale operativa, alla quale
affluiscono tutte le richieste di intervento sanitario in emergenza tramite il
numero unico telefonico nazionale (118);
un sistema territoriale di soccorso costituito da idonei mezzi di soccorso
distribuiti sul territorio;
una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e
gerarchicamente organizzati.
Relativamente a particolari specialita' le Linee Guida sopra citate prevedono
l'elaborazione di successivi documenti di approfondimento sulla gestione di
tematiche specifiche. Tra queste, le Linee Guida sulla chirurgia e
microchirurgia della mano e quelle sul triage intraospedaliero sono state
approvate dalla Conferenza Stato-Regioni e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale
del 7 dicembre 2001 mentre quelle sull'Organizzazione di un sistema integrato di
assistenza ai pazienti traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesioni sono
state pubblicate nella Gazzetta Ufficiale del 24 giugno 2002.
Il miglioramento dei servizi di urgenza ed emergenza riveste infine un
particolare rilievo per le Isole minori e le localita' montane disagiate, per le
quali sono stati previsti specifici interventi sia dall'Accordo sui Livelli
Essenziali di Assistenza sia dalla legge Finanziaria del 28 dicembre 2001, n.
448. Infatti, mentre l'Accordo garantisce l'erogazione delle prestazioni
previste dai livelli, con particolare riguardo a quelle di emergenza-urgenza,
alle popolazioni delle Isole minori e delle comunita' montane disagiate, la
legge Finanziaria facilita il reclutamento del personale da impiegare a tale
scopo.
Gli obiettivi strategici:
riorganizzazione strutturale dei Pronto Soccorso e dei Dipartimenti d'emergenza
e accettazione;
integrazione del territorio con l'Ospedale;
integrazione della rete delle alte specialita' nell'ambito dell'emergenza per la
gestione del malato critico e politraumatizzato.
2.8. Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui servizi
sanitari La realizzazione degli obiettivi di salute dipende in larga parte dai
risultati della ricerca, in quanto il progresso scientifico contribuisce in
maniera determinante alla scoperta di nuove terapie e procedure diagnostiche ed
alla individuazione di nuovi procedimenti e di nuove modalita' organizzative
nell'assistenza e nell'erogazione dei servizi sanitari.
Il sostegno della ricerca comporta dei costi, ma determina a lungo termine il
vantaggio, anche economico, di ridurre l'incidenza delle malattie, e di
migliorare lo stato di salute della popolazione.
Il convincimento che le sfide piu' importanti si possano vincere soltanto con
l'aiuto della ricerca e dei suoi risultati ci spinge a considerare il
finanziamento della ricerca un vero e proprio investimento e la sua
organizzazione un obiettivo essenziale.
Alla luce di tutto questo aver mantenuto la spesa pubblica italiana per la
ricerca tra le piu' basse in Europa, rispetto al prodotto interno lordo
nazionale, ha rappresentato un grave danno per il nostro Paese. Da piu' parti si
e' elevato a questo proposito il monito che, uscendo dalle difficolta'
economiche momentanee, l'Italia debba approntare un piano strategico di rilancio
della ricerca che inizi con l'attribuire a questo settore maggiori risorse
pubbliche.
Tuttavia va anche ricordato che il rilancio della ricerca non dipende solo dalla
disponibilita' di fondi pubblici.
Per quanto riguarda la ricerca nell'ambito dell'Unione Europea e' fondamentale
che l'Italia svolga a pieno il ruolo che le spetta nell'ambito del Sesto
Programma Quadro (2002-2006) di Azione Comunitaria di Ricerca, Sviluppo
Tecnologico e Dimostrazione per la Realizzazione dello Spazio Europeo della
Ricerca, dotato di importanti risorse finanziarie. Cio' non solo perche' il
Programma Quadro contribuira' a modificare nell'arco di cinque anni in modo
radicale l'assetto della ricerca in Europa, ma anche perche' l'Italia ha il
dovere di sviluppare la ricerca a sostegno delle politiche comunitarie e di
quelle destinate a rispondere alle esigenze emergenti.
Gli obiettivi strategici:
la semplificazione delle procedure amministrative e burocratiche per la
autorizzazione ed il finanziamento della ricerca;
la promozione delle collaborazioni e delle reti di scambio tra ricercatori,
istituti di ricerca, istituti di cura, associazioni scientifiche ed associazioni
di malati;
la elaborazione dello studio di modelli che creino le condizioni favorevoli per
l'accesso alla ricerca e per favorire la mobilita' dei ricercatori tra le varie
Istituzioni;
la promozione delle collaborazioni tra Istituzioni pubbliche e private nel campo
della ricerca;
l'attivazione di strumenti di flessibilita' e convenienza per i ricercatori,
capaci di attirare ricercatori operanti all'estero, inclusi i rapporti con i
capitali e gli istituti privati italiani e stranieri, in rapporto di
partenariato o di collaborazione senza limiti burocratici eccessivi;
l'attivazione di una politica che renda vantaggioso per le imprese investire
nella ricerca in Italia, utilizzando modelli gia' sperimentati negli altri
Paesi;
il perseguimento degli obiettivi prioritari previsti dal sesto Programma Quadro
Comunitario in tema di ITC, Biotecnologie e nuovi materiali, nano e
microtecnologie;
il perseguimento degli obiettivi previsti dai quattro assi di intervento
previsti dal PNR.
2.9. Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione
pubblica sulla salute Le conoscenze scientifiche attuali dimostrano che l'incidenza di molte
patologie e' legata agli stili di vita.
a) Oltre ad una crescente quota di popolazione in sovrappeso, numerose patologie
sono correlate, ad esempio, ad una alimentazione non corretta. Tra queste,
alcuni tipi di tumori, il diabete mellito di tipo 2, le malattie cardiovascolari
ischemiche, l'artrosi, l'osteoporosi, la litiasi biliare, lo sviluppo di carie
dentarie e le patologie da carenza di ferro e carenza di iodio. Una
caratteristica della prevenzione delle malattie connesse all'alimentazione e' la
necessita' di coinvolgere gran parte della popolazione e non soltanto i gruppi
ad alto rischio. La strategia di prevenzione deve essere rivolta pertanto
all'intera popolazione, presso la quale occorre diffondere raccomandazioni per
una sana alimentazione in termini di nutrienti, di scelta di profili alimentari
salutari, ma anche coerenti con le consuetudini, che tengano conto dei fattori
culturali e socio-economici. L'accento va posto sulla lettura ed utilizzazione
della etichettatura nutrizionale, adottata per un numero crescente di alimenti
preconfezionati, che puo' facilitare scelte idonee ed indurre il settore
industriale a migliorare la qualita' nutrizionale degli alimenti prodotti.
I disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa, bulimia, altri
disturbi del comportamento alimentare) mostrano, a partire dagli anni '70, un
significativo incremento di incidenza e prevalenza. I valori attuali di
prevalenza in Italia nelle donne di eta' compresa tra i 12 e i 25 anni (soggetti
a rischio) sono i seguenti (dati riguardanti solo le sindromi complete e non i
disturbi sub clinici): anoressia nervosa 0,3-0,5%; bulimia nervosa 1-3%; altri
disturbi del comportamento alimentare 6%.
Un problema che riveste un interesse prioritario e' quello della dieta e del
sovrappeso, sul quale ha richiamato l'attenzione di recente il Consiglio dei
Ministri Europeo e per il quale si rimanda all'apposito capitolo.
Anche su questi temi vanno attuate, a fini di prevenzione, campagne di
sensibilizzazione anche nella scuola, nei consultori adolescenziali e presso i
medici di medicina generale.
b) Nell'ambito dell'adozione di stili di vita sani, l'attivita' fisica riveste
un ruolo fondamentale. Il ruolo protettivo dell'esercizio fisico regolare e'
stato dimostrato soprattutto nei confronti delle patologie cardiovascolari e
cerebrovascolari, di quelle osteoarticolari (in particolare l'osteoporosi),
metaboliche (diabete), della performance fisica e psichica degli anziani.
L'esercizio fisico regolare aiuta a controllare il peso corporeo, riduce
l'ipertensione arteriosa e la frequenza cardiaca ed aumenta il benessere
psicofisico.
c) Il fenomeno del tabagismo e' molto complesso sia per i risvolti economici,
psicologici e sociali sia, soprattutto, per la pesante compromissione della
salute e della qualita' di vita dei cittadini, siano essi soggetti attivi
(fumatori) o soggetti passivi (non fumatori).
Oggi la comunita' scientifica e' unanime nel considerare il fumo di tabacco la
principale causa di morbosita' e mortalita' prevenibile. Infatti e'
scientificamente dimostrato l'aumento della mortalita' nei fumatori rispetto ai
non fumatori per molte neoplasie quali ad esempio il tumore del polmone, delle
vie aeree superiori (labbra, bocca, faringe e laringe), della vescica e del
pancreas.
Il fumo e' causa anche di un aumento della mortalita' per affezioni
cardiovascolari, aneurisma dell'aorta e broncopneumopatie croniche ostruttive.
Si stima che, ad oggi, i fumatori nel mondo siano circa 1 miliardo e 100 mila,
1/3 della popolazione globale sopra i 15 anni e 1/3 di questi siano donne. In
Europa sono stati stimati 230 milioni di fumatori, cioe' circa il 30%
dell'intera popolazione europea.
In Italia, dalle indagini multiscopo dell'Istat risulta che nel 2000 la
percentuale di fumatori era pari al 24,1%: il 31,5% della popolazione maschile,
il 17,2% della popolazione femminile e ben il 21,3% dei giovani tra i 14 e i 24
anni. I fumatori piu' accaniti, in termini di numero medio di sigarette fumate
al giorno, sono gli uomini con 16 sigarette al giorno contro le 12 delle donne.
Nel nostro Paese nel 1998 si sono verificati 570.000 decessi: il 15% di questi,
pari a 84.000 sono stati attribuiti al fumo, 72.000 nella popolazione maschile e
12.000 in quella femminile. Attualmente il tumore al polmone e' la decima causa
di morte nel mondo. Alcuni studi predicono che, qualora non si adottino piu'
concrete politiche antifumo, il tumore al polmone sara' nel 2020 tra le prime 5
cause di morte al mondo.
L'analisi della distribuzione percentuale dei fumatori negli ultimi 10 anni
(1991-2000), che non mostra diminuzioni significative, ci induce a pensare che
le politiche intraprese finora dai vari Governi e supportate anche da
Organizzazioni sopranazionali, quali l'OMS, non hanno ottenuto i risultati
attesi.
La normativa nazionale sul divieto di fumo nei locali pubblici utilizzata
finora, risulta essere limitata ed inefficace nella sua applicazione. Il divieto
di fumo, cosi' come regolamentato sostanzialmente dalla legge n. 584 dell'11
novembre 1975 e dalla direttiva 14 dicembre 1995, non e' sufficiente. Questa
normativa, nel tentativo di puntualizzare i luoghi ove e' vietato fumare e di
affidare il rispetto delle norme a responsabili sprovvisti dall'autorita'
necessaria, ha, di fatto, creato incertezze e difficolta' che hanno vanificato
lo sforzo del legislatore.
Un ulteriore sviluppo normativo approvato in via definitiva dal Parlamento il 21
dicembre 2002 prevede l'applicazione del divieto di fumo a tutti gli spazi
confinati, ad eccezione di quelli adibiti ad uso privato e a quelli
eventualmente riservati ai fumatori che dovranno essere dotati di appositi
dispositivi di ricambio d'aria per tutelare la salute dei lavoratori addetti.
Gli interventi legislativi, comunque, devono essere coniugati con maggiori e
piu' incisive campagne di educazione ed informazione sui danni procurati dal
fumo attivo e/o passivo, la cui efficacia potra' essere maggiore se verranno
rivolte soprattutto ai giovani in eta' scolare e alle donne in eta' fertile.
Una campagna indirizzata ai ragazzi di 14 e 15 anni e' stata iniziata nelle
scuole dal Ministero della Salute e da quello dell'Istruzione, Universita' e
Ricerca scientifica con l'iniziativa denominata "Missione Salute" che si propone
di supportare l'educazione alla Salute nelle nostre scuole.
In particolare per i giovani va tenuto conto che si e' registrato un
abbassamento dell'eta' in cui questi iniziano a fumare (15 anni) e che il 90%
dei fumatori inizia a consumare sigarette prima dei 20 anni. Inoltre, se si
considera che l'iniziazione alle sigarette e' fortemente influenzata, sia nelle
ragazze sia nei ragazzi, da pressioni sociali, da bisogni psicologici, da
condizionamenti legati a compagni ed amici e da fattori familiari quali la
presenza di genitori che fumano, risulta evidente che un appropriato intervento
deve essere perseguito con un adeguato comportamento di coloro che rivestono
ruoli percepiti dai ragazzi come carismatici, inclusi i genitori, gli
insegnanti, gli operatori sanitari e i mass media.
Sara' da modificare in particolare il modello proposto nei decenni precedenti
che presentava il fumatore come un personaggio emancipato e carismatico; al
contrario la nuova politica adottata negli USA, che attribuisce al fumatore un
basso livello socio-culturale, e' quella che piu' si avvicina alle realta' e che
meglio puo' contrastare la cultura del secolo scorso.
Essendo scientificamente provata la correlazione tra fumo e patologie del feto,
risulta di particolare rilievo l'intervento di sensibilizzazione destinato alle
donne in eta' fertile. Infatti, ad esempio, il deficit congenito di un arto, nel
quale una parte o tutto l'arto del feto puo' non svilupparsi, e' doppio nelle
donne fumatrici rispetto alle non fumatrici. L'aborto spontaneo, si produce in
quasi 4.000 donne su 100.000 che fumano e il rischio di gravidanza ectopica e'
doppio rispetto alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici pesano alla
nascita in media 150-200 grammi in meno. Le donne fumatrici sono piu' soggette a
fenomeni quali la placenta previa, il distacco di placenta, le emorragie
gestazionali, la rottura precoce della membrana amniotica, le infezioni del
liquido amniotico. Inoltre alcuni studi dimostrano che l'esposizione dei neonati
al fumo passivo aumenta il rischio di SIDS (Sudden Infant Death Sindrome) ed in
particolare e' direttamente proporzionale al consumo di sigarette fumate dalla
madre e al numero di sigarette fumate in presenza dei neonati.
d) La riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall'alcool e',
attualmente, uno dei piu' importanti obiettivi di salute pubblica, che la gran
parte degli Stati persegue per migliorare la qualita' della vita dei propri
cittadini. Numerose evidenze dimostrano che gli individui (ed i giovani in
particolare) che abusano dell'alcool risultano piu' frequentemente inclini a
comportamenti ad alto rischio per se' e per gli altri (quali guida di
autoveicoli e lavoro in condizioni psico-fisiche inadeguate) nonche' al fumo e/o
all'abuso di droghe rispetto ai coetanei astemi. L'alcool agisce come "ponte"
per gli individui piu' giovani, rappresentando una delle possibili modalita' di
approccio a sostanze illegali, le cui conseguenze spesso si estendono ben oltre
la salute della persona che ne fa direttamente uso. Benche' il consumo di
bevande alcooliche in Italia sia andato diminuendo dal 1981, notevoli sforzi
devono essere posti in essere per raggiungere gli obiettivi adottati dall'OMS e,
in particolare, dall'Unione Europea con la recente approvazione di una specifica
strategia per la riduzione dei pericoli connessi all'alcool.
Una corretta informazione sui problemi della salute, sulle malattie, e sui
comportamenti e le soluzioni piu' adatte a promuovere lo stato di salute sta
alla base di una moderna societa' del benessere. Molti sono infatti gli
strumenti che la scienza e la tecnologia moderna mettono a disposizione della
collettivita' per tutelare le condizioni di vita e di salute. Molti sono anche,
peraltro, i fattori di minaccia per la salute, vecchi e nuovi, dall'inquinamento
agli errori alimentari, agli abusi di sostanze potenzialmente dannose, alla
mancata prevenzione. Anche sostanze innocue come il sale da cucina, se assunto
in quantita' eccessive possono essere causa di malattie a carico dell'apparato
cardio-vascolare.
Va inoltre sottolineata l'importanza di sottoporsi a periodici controlli e a
test di screening consigliati per la diagnosi precoce dei tumori nelle eta' e
con i tempi appropriati.
Alcune importanti informazioni di carattere sanitario non sono o sono
scarsamente accessibili ai pazienti. Questo e', ad esempio, il caso delle
informazioni:
sulle possibili terapie alternative per particolari malattie;
sullo sviluppo di alcuni approcci terapeutici;
sull'esito di alcune sperimentazioni cliniche;
sulle caratteristiche delle diverse strutture sanitarie e le diverse
possibilita' di cura;
sulle modalita' di accesso alle cure.
Le informazioni necessarie ai pazienti per orientarsi sulle decisioni in materia
di salute dovrebbero essere fornite in modo comprensibile e aggiornato. Benche'
il ruolo del medico e del farmacista rimanga fondamentale nell'informare i
pazienti, e' necessario tenere conto del fatto che lo sviluppo della societa'
dell'informazione offre numerosi altri strumenti, ivi incluso Internet, il cui
impatto potrebbe essere altamente benefico se opportunamente utilizzati. In
effetti, esistono gia' numerosi siti web che forniscono una varieta' di
informazioni di carattere sanitario, ma la qualita' dell'informazione fornita
non e' sempre soddisfacente ed, in alcuni casi, e' addirittura fuorviante.
Costituisce un obbligo prioritario per il Servizio Sanitario Nazionale quello di
fornire ai cittadini corretti strumenti di informazione, che consentano di
evitare i rischi, di attuare comportamenti salutari, e di conoscere e saper
individuare adeguatamente ed in tempo utile i possibili segnali di squilibrio
psicofisico e di malattia.
Oltreche' all'importanza della informazione sulla salute rivolta ai cittadini,
il Servizio Sanitario Nazionale deve prestare attenzione anche alle opportunita'
dello sviluppo di una corretta comunicazione tra cittadini ed Istituzioni. Fino
ad un recente passato il rapporto terapeutico era inteso quasi esclusivamente "a
senso unico", nel quale le informazioni passavano dal medico, o dall'operatore
sanitario, al paziente, o ai suoi familiari. In uno stato moderno, nel quale i
cittadini possiedono livelli di cultura piu' elevati, e soprattutto ambiscono a
partecipare attivamente ai processi sociali ed economici che li riguardano, la
relazione bi-direzionale tra operatori e utenti e' d'obbligo.
Le Istituzioni sanitarie devono rispondere a numerose istanze sul complesso e
articolato tema della salute, moltiplicando in tal modo la quantita' dei temi e
dei messaggi, che rischiano cosi' di disperdersi in piu' percorsi di
comunicazione, non potendo avere una sufficiente massa critica di risorse.
Si nota inoltre su alcune tematiche di pubblico valore, oggetto in passato di
attivita' comunicazionale, un mancato coordinamento a livello di obiettivi
strategici desiderati, o addirittura una sovrapposizione degli sforzi da parte
di diversi enti, che anziche' creare valore incrementale alla comunicazione
rischiano di indirizzare ai cittadini messaggi incoerenti o poco chiari.
L'insieme di queste considerazioni evidenzia la necessita' di modificare
l'approccio alla comunicazione istituzionale in campo sanitario se si vuole
raggiungere risultati significativi su questioni di altissimo impatto.
Gli obiettivi strategici
Occorre orientare l'attivita' e gli impegni del Servizio Sanitario Nazionale
affinche' esso si muova nella direzione dello sviluppo di un sistema di
monitoraggio e comunicazione per tutti gli utenti, effettivi e potenziali, sugli
stili di vita sani e la prevenzione sanitaria.
Cio' implica la necessita' di:
acquisire gli elementi necessari per comprendere le esigenze di informazione dei
cittadini in tema di salute e di sanita';
avviare un processo di valutazione ed interpretazione della domanda di salute;
individuare i nodi critici della comunicazione tra operatori e utenti;
mettere a fuoco le lacune in tema di capacita' diffuse di prevenzione;
progettare una banca-dati di informazioni aggiornate sulla rete dei servizi
sanitari e socio-sanitari e sulle prestazioni offerte, ed un relativo sistema di
trasmissione e distribuzione delle informazioni;
contribuire al consolidamento di una corretta cultura della salute nel Paese;
coinvolgere soggetti plurimi, pubblici e privati, in comuni imprese ed
iniziative di comunicazione ed informazione sulla salute e la sanita';
portare a regime un piano pluriennale di comunicazione istituzionale sulla
salute.
2.10. Promuovere
un corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza
L'uso razionale dei medicinali rappresenta un obiettivo
prioritario e strategico del Piano Sanitario Nazionale, per il ruolo che il
farmaco riveste nella tutela della salute.
A seguito dell'emanazione della legge 16 novembre 2001 n. 405, i farmaci
rappresentano uno dei settori piu' avanzati di applicazione del processo di
devoluzione di competenze alle Regioni, in un quadro peraltro di garanzia per
tutti i cittadini di accesso ai farmaci essenziali.
L'attuazione del Programma Nazionale di Farmacovigilanza, costituisce lo
strumento attraverso il quale valutare costantemente il profilo di
beneficio-rischio dei farmaci, e garantire la sicurezza dei pazienti
nell'assunzione dei medicinali. Piu' in generale, bisogna puntare sul buon uso
del farmaco.
In tale contesto, si inserisce l'invio a tutte le famiglie italiane
dell'opuscolo "Pensiamo alla salute. 20 regole per un uso corretto dei farmaci",
a cura del Ministero della Salute. Tale iniziativa intende costituire un
supporto di conoscenza e di informazione per tutti i cittadini sul corretto
ruolo dei farmaci nel contesto della salute, mettendo in relazione l'uso dei
medicinali con l'attenzione a stili di vita adeguati.
L'Italia ritiene necessario l'aggiornamento della normativa europea in materia
di medicinali e a tal fine si adoperera' per mettere a punto nuovi sviluppi
basati sulla collaborazione degli Stati membri e della Commissione Europea
secondo quanto delineato dal gruppo di lavoro ad alto livello su "Innovazione e
disponibilita' dei medicinali" (cosiddetto gruppo G-10 medicinali) che ha
adottato 14 raccomandazioni in materia di politica farmaceutica relative ad
innovazione, accessibilita', bench-marking, diritti di informazione dei pazienti
ed impatto dell'allargamento dell'U.E.
Gli obiettivi strategici
Gli obiettivi strategici nel settore del buon uso del farmaco possono essere
cosi' definiti:
offrire un supporto sistematico alle Regioni sull'andamento mensile della spesa
farmaceutica, attraverso informazioni validate ed oggettive, che consentano un
puntuale monitoraggio della spesa, la valutazione dell'appropriatezza della
farmacoterapia e l'impatto delle misure di contenimento della spesa adottate
dalle Regioni in base alla citata legge n. 405 del 2001;
attuare il Programma Nazionale di Farmacovigilanza per assicurare un sistema
capace di evidenziare le reazioni avverse e di valutare sistematicamente il
profilo di rischio-beneficio dei farmaci;
porre il farmaco fra i temi nazionali dell'ECM;
rafforzare l'informazione sui farmaci rivolta agli operatori sanitari e ai
cittadini;
promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi;
rilanciare la sperimentazione clinica dei farmaci e il ruolo dei comitati etici
locali;
assicurare l'accesso agevole e rapido ai medicinali innovativi per tutti i
cittadini.
Parte Seconda
GLI OBIETTIVI GENERALI
3. La promozione della salute
L'aumento della longevita' in Italia potra' essere conseguito
soprattutto attraverso la diminuzione della mortalita' per malattie
cardiovascolari, la riduzione della mortalita' prematura per cancro e una
migliore prevenzione degli incidenti e degli infortuni. Sono numerose in Italia,
come in altri Stati, le cause di morte che potrebbero essere prevenute da un
intervento medico o di salute pubblica appropriato (morti evitabili). Un primo
gruppo comprende le malattie per le quali i fattori etiologici sono stati
identificati e il cui impatto dovrebbe essere ridotto attraverso idonei
programmi di prevenzione primaria. Un secondo gruppo include le malattie
neoplastiche la cui diagnosi precoce, unitamente alla terapia adeguata, ha
dimostrato di aumentare notevolmente il tasso di sopravvivenza dei pazienti. Un
terzo gruppo, piu' eterogeneo, e' formato da malattie associate a condizioni
igieniche scarse, quali ad esempio l'epatite virale A, e da altre malattie
fortemente influenzate dall'efficienza del sistema sanitario nel provvedere una
diagnosi corretta e un tempestivo trattamento appropriato. Secondo alcune stime
recenti, vi sarebbero state in Italia nel 1998 circa 80 mila morti evitabili per
il 57,7% mediante la prevenzione primaria, per il 9,9% attraverso diagnosi
precoci e per la restante parte con una migliore assistenza sanitaria.
L'incremento del numero delle persone anziane pone la necessita' di promuovere
la loro partecipazione alla vita sociale, contrastando l'emarginazione e
rafforzando l'integrazione fra politiche sociali e sanitarie al fine di
assicurare l'assistenza domiciliare per evitare ogni volta che sia possibile
l'istituzionalizzazione.
3.1. Vivere a lungo, vivere bene L'aspettativa di vita a 65 anni in Italia ha evidenziato la tendenza ad un
progressivo aumento a partire dal 1970 per entrambi i sessi: nel corso degli
anni fra il 1983 e il 1993, l'aspettativa di vita a 65 anni e' aumentata di 2,3
anni per le femmine (+13,5%) e di 2 anni per i maschi (+14,5%). Nell'anno 2000
l'aspettativa di vita alla nascita e' stata stimata essere pari a 82,4 anni per
le donne e a 76,0 anni per gli uomini. Tuttavia, l'aumento della longevita' e'
un risultato valido se accompagnato da buona salute e da piena autonomia. A tale
scopo e' stato sviluppato il concetto di "aspettativa di vita sana (o esente da
disabilita)". I dati disponibili, pur limitati, suggeriscono che l'aspettativa
di vita esente da disabilita', sia per i maschi che per le femmine, si avvicini
in Italia alla semplice aspettativa di vita maggiormente di quanto non avvenga
in altri Paesi.
Secondo gli obiettivi adottati nel 1999 dall'OMS (Organizzazione Mondiale della
Sanita) per gli Stati europei, ivi inclusa l'Italia, entro l'anno 2020:
vi dovrebbe essere un aumento, almeno del 20%, dell'aspettativa di vita e di una
vita esente da disabilita' all'eta' di 65 anni;
vi dovrebbe essere un aumento, di almeno il 50%, nella percentuale di persone di
80 anni che godono di un livello di salute che permetta loro di mantenere la
propria autonomia e la stima di se'.
3.2. Combattere le malattie
3.2.1. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 43% dei decessi
registrati in Italia nel 1997, per il 31% dovute a patologie ischemiche del
cuore e per il 28% ad accidenti cerebrovascolari.
Notevoli differenze si registrano in diverse parti d'Italia sia nell'incidenza
sia nella mortalita' associata a queste malattie.
I principali fattori di rischio a livello individuale e collettivo sono il fumo
di tabacco, la ridotta attivita' fisica, gli elevati livelli di colesterolemia e
di pressione arteriosa ed il diabete mellito; la presenza contemporanea di due o
piu' fattori moltiplica il rischio di andare incontro alla malattia ischemica
del cuore e agli accidenti cardiovascolari.
Per quanto riguarda gli interventi finalizzati alla riduzione della letalita'
per malattie cardiovascolari e' ormai dimostrato come la mortalita' ospedaliera
per infarto acuto del miocardio, rispetto a quanto avveniva negli anni '60 prima
dell'apertura delle Unita' di Terapia Intensiva Coronaria (UTIC), sia
notevolmente diminuita e, dopo l'introduzione della terapia trombolitica, si sia
ridotta ulteriormente. Cio' che resta invariata nel tempo e', invece, la quota
di pazienti affetti da infarto miocardio acuto che muore a breve distanza
dall'esordio dei sintomi prima di giungere all'osservazione di un medico. Per
quanto riguarda l'ictus (circa 110.000 cittadini sono colpiti da ictus ogni anno
mentre piu' di 200.000 sono quelli con esiti di ictus pregressi), si rende
indispensabile riorganizzare operativamente e promuovere culturalmente
l'attenzione all'ictus cerebrale come emergenza medica curabile. E' necessario,
quindi, prevedere un percorso integrato di assistenza al malato che renda
possibile sia un intervento terapeutico in tempi ristretti per evitare
l'instaurarsi di danni permanenti, e dall'altro canto un tempestivo inserimento
del paziente gia' colpito da ictus in un sistema riabilitativo che riduca
l'entita' del danno e favorisca il recupero funzionale.
Per contrastare sia le malattie cardiovascolari sia quelle cerebrovascolari, e'
molto importante intensificare gli sforzi nella direzione della prevenzione
primaria e secondaria, attraverso:
la modificazione dei fattori di rischio quali fumo, inattivita' fisica,
alimentazione errata, ipertensione, diabete mellito;
il trattamento con i farmaci piu' appropriati.
E' necessario anche migliorare le attivita' di sorveglianza degli eventi acuti.
L'obiettivo adottato nel 1999 dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' per gli
Stati dell'Europa per l'anno 2020 e' quello di una riduzione della mortalita'
cardiovascolare in soggetti al di sotto dei 65 anni di eta' pari ad almeno il
40%.
3.2.2. I tumori Il cancro costituisce la seconda causa di morte nel nostro Paese.
Nel 1998 i decessi per tumore sono stati circa 160.000, il 28% circa della
mortalita' complessiva. Il maggior numero assoluto di decessi e' attribuibile ai
tumori polmonari, seguono quelli del colon-retto, dello stomaco e della
mammella.
Si stima che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi casi di tumore
all'anno.
L'incidenza dei tumori nella popolazione italiana anziana e' ancora in aumento,
mentre i tassi di incidenza, aggiustati per eta', sono stimati stabili. Nei dati
dei Registri Tumori Italiani, il tumore del polmone e' quello con il massimo
livello di incidenza, seguono i tumori della mammella, del colon-retto e dello
stomaco.
La distribuzione geografica del cancro in Italia e' caratterizzata dall'elevata
differenza di incidenza e di mortalita' fra grandi aree del Paese, in
particolare fra Nord e Sud. In entrambi i sessi e per la maggior parte delle
singole localizzazioni tumorali ed in particolare per i tumori a maggiore
frequenza, il rischio di ammalare e' molto superiore al Nord che al Sud del
Paese. Nel 1997 i tassi standardizzati per eta' della mortalita' per cancro sono
stati per 1.000 abitanti pari a:
uomini: Nord-Ovest: 3,85; Nord-Est: 3,63; Centro: 3,35; Sud eIsole: 3,03;
donne: Nord-Ovest: 1,93; Nord-Est: 1,83; Centro: 1,76; Sud eIsole: 1,57.
La sopravvivenza in presenza della malattia e' costantemente aumentata nel
tempo, a partire dal 1978, anno dal quale si dispone di dati. L'incremento in
Italia e' stato il piu' forte tra tutti quelli osservati nei Paesi europei. Le
probabilita' di sopravvivenza a 5 anni, nell'ultimo periodo disponibile
(pazienti diagnosticati fino al 1994), sono complessivamente del 47% (39% negli
uomini e 56% nelle donne). Nel corso di 5 anni, rispetto alle osservazioni
precedenti, la sopravvivenza e' migliorata del 7% negli uomini e del 6% nelle
donne.
La differenza tra sessi e' dovuta soprattutto alla minore letalita' dei tumori
specifici della popolazione femminile.
Il fumo e le abitudini alimentari scorrette (compreso l'eccessivo consumo di
alcool) sono fattori di rischio riconosciuti, per molte categorie di tumori, con
peso etiologico variabile, e possono spiegare circa i 2/3 di tutti i casi di
tumore. Gli interventi per contrastare questi fattori, cui sono dedicati
specifici capitoli del presente Piano Sanitario, sono, quindi, di fondamentale
importanza.
La diagnosi precoce, che consenta la rimozione del tumore prima della diffusione
nell'organismo di cellule metastatiche, sarebbe in via di principio, risolutiva
almeno per i tumori solidi. Essa avrebbe inoltre un riscontro quasi immediato
nelle statistiche di mortalita'.
In pratica la diagnosi precoce clinica puo' non essere sufficiente a salvare la
vita del paziente, anche se puo' in molti casi allungarne il tempo di
sopravvivenza e migliorarne la qualita' della vita. Deve essere incentivato e
reso disponibile l'approfondimento diagnostico anche in soggetti con sintomi
lievi e con basso potere predittivo, con particolare attenzione alla popolazione
anziana.
Alle persone sane vanno proposti solo esami di screening di comprovata efficacia
nella riduzione del tasso di mortalita' e di morbilita' dovute al cancro, che
allo stato delle attuali conoscenze sono il Paptest, la mammografia e la ricerca
del sangue occulto nelle feci.
Tra i problemi che affliggono l'erogazione di un'adeguata assistenza ai
cittadini affetti da neoplasia maligna, oltre alla mancanza di "ospedalizzazione
a domicilio", vi e' la scarsita' di adeguate strutture ospedaliere specializzate
nel trattamento del cancro. Gli aspetti negativi di questa situazione sono
essenzialmente due: 1) la gran variabilita' della casistica clinica non consente
ai tecnici di focalizzare il loro interesse professionale alla diagnosi e
terapia di questa patologia; 2) la necessita' di fronteggiare tutte le patologie
e la limitatezza dei fondi disponibili non consentono a tutti di acquisire le
apparecchiature necessarie per erogare prestazioni adeguate (basta pensare alle
poche Unita' di Radioterapia presenti sul territorio nazionale).
L'oncologia e' una disciplina che coinvolge molti enti con diverso interesse
principale, perche' non essendo ancora nota la causa etiologica e' necessaria
un'intensa attivita' di ricerca che comprende la ricerca di base, la ricerca
cosiddetta traslazionale e la ricerca clinica propriamente detta.
Si e' pero' venuta a creare una situazione non bene definita, perche' questa
suddivisione di compiti ha confini molto sfumati essenzialmente per la mancanza
di un accordo formale sulla suddivisione di compiti tra enti diversi.
Sia a livello nazionale sia a livello europeo sta per iniziare una discussione
su questo problema: l'Unione Europea ha lanciato un'iniziativa definita
"European Cancer Research Iniziative" il cui scopo essenziale e' di aiutare la
Commissione Europea a definire i contenuti della parte oncologica del VI
Programma Quadro. Nel corso della discussione e' pero' emersa come prioritaria
la necessita' di risolvere i problemi dei pazienti a livello individuale e di
salute pubblica. La proposta formulata dalle Associazioni Oncologiche europee e'
di definire un modello di centro oncologico cui dare tre obiettivi prioritari:
1) migliorare gli standard di prevenzione, diagnosi e terapia;
2) favorire la parita' tra pazienti e medici;
3) migliorare l'accesso alle strutture di diagnosi e cura in Europa.
3.2.3. Le cure palliative In Italia muoiono ogni anno oltre 159.000 persone a causa di una malattia
neoplastica (Istat, 1998) ed il 90% di esse (143.100) necessita di cure
palliative che si realizzano attraverso la formulazione e l'offerta di un piano
personalizzato di cura ed assistenza in grado di garantire la migliore qualita'
di vita residua possibile durante gli ultimi mesi di vita al paziente stesso e
alla sua famiglia. Tale fase, definita comunemente "fase terminale", e'
caratterizzata per la persona malata da una progressiva perdita di autonomia,
dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di difficile e complesso
trattamento, primo fra tutti il dolore, e da una sofferenza globale, che
coinvolge anche il nucleo familiare e quello amicale e tale da mettere spesso in
crisi la rete delle relazioni sociali ed economiche del malato e dei suoi cari.
La fase terminale non e' caratteristica esclusiva della malattia oncologica, ma
rappresenta una costante della fase finale di vita di persone affette da
malattie ad andamento evolutivo, spesso cronico, a carico di numerosi apparati e
sistemi, quali quello respiratorio (ad es. insufficienza respiratoria
refrattaria in persone affette da malattie polmonari croniche),
cardio-circolatorio (ad es. persone affette da miocardiopatie dilatative),
neurologico (ad es. malattie degenerative quali la sclerosi multipla), epatico
(ad es. cirrosi) e di persone colpite da particolari malattie infettive, in
primo luogo l'A.I.D.S.
Le cure palliative si rivolgono ai pazienti colpiti da una malattia che non
risponde piu' a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza e' la morte.
Il controllo del dolore e degli altri sintomi, l'attenzione agli aspetti
psicologici, sociali e spirituali e', quindi, di fondamentale importanza. Lo
scopo delle cure palliative e' il raggiungimento della migliore qualita' di vita
possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni interventi palliativi sono
applicabili anche precocemente nel decorso della malattia, in aggiunta al
trattamento specifico.
La filosofia cui le cure palliative si ispirano, quindi, e' tesa a produrre
azioni finalizzate al miglioramento della qualita' di vita del paziente.
Esse:
affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale;
non accelerano ne' ritardano la morte;
provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi;
integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell'assistenza;
aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte;
sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.
La maggior parte delle regioni ha gia' provveduto a definire la programmazione
della rete degli interventi di cure palliative, anche se con modalita' tra loro
in parte differenti: molte hanno elaborato programmi regionali specifici per le
cure palliative ed altre hanno inserito lo sviluppo delle cure palliative
all'interno del piu' vasto programma di riorganizzazione della rete di
interventi domiciliari sanitari, socio-sanitari ed assistenziali (rete per la
cura ed assistenza domiciliare).
Cio' che emerge e' la necessita' di un modello di intervento di cure palliative
flessibile ed articolabile in base alle scelte regionali, ma che, garantisca in
tutto il Paese la risposta ottimale ai bisogni della popolazione, sia a quelli
dei malati sia a quelli delle famiglie.
La necessita' di offrire livelli assistenziali a complessita' differenziata,
adeguati alle necessita' del malato, mutevoli anche in modo rapido ed
imprevedibile, rende necessario programmare un sistema a rete che offra la
maggior possibilita' di integrazione tra differenti modelli e livelli di
intervento e tra i differenti e numerosi soggetti professionali coinvolti.
La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale la persona
malata e la sua famiglia, ove presente, possano essere guidati e coadiuvati nel
percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento privilegiata
ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare, e le strutture di
degenza, specificamente dedicate al ricovero/soggiorno dei malati non
assistibili presso la loro abitazione. La rete sanitaria e socio-sanitaria deve
essere strettamente integrata con quella socio-assistenziale, al fine di offrire
un approccio completo alle esigenze della persona malata.
Ai fini di promuovere la diffusione delle cure palliative e' necessario quindi:
rivedere alcuni aspetti normativi riguardo all'uso di farmaci antidolorifici,
migliorando la disponibilita' degli oppiacei, semplificando la prescrizione
medica, prolungando il ciclo di terapia e rendendone possibile l'uso anche a
casa del paziente;
individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica per prevenire
gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione;
implementare la rete assistenziale;
attivare un sistema di valutazione;
realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della popolazione;
sostenere specifici programmi di ricerca;
promuovere l'integrazione nella rete di cure palliative delle Organizzazioni
no-profit operanti in questo settore, attraverso la valorizzazione delle
Associazioni di Volontariato.
3.2.4. Il diabete e le malattie metaboliche Le malattie metaboliche, in progressivo aumento anche in rapporto con
l'innalzamento della vita media della popolazione, rappresentano una causa
primaria di morbilita' e mortalita' nel nostro Paese.
Il diabete di tipo 1, dipendente da carenza primaria di insulina, necessita di
trattamento specifico insulinico sostitutivo, ma la gravita' della prognosi e'
strettamente legata ad una corretta gestione, da parte degli stessi pazienti,
dello stile di vita in generale e di quello alimentare in particolare.
Pertanto e' opportuno attivare:
programmi di prevenzione primaria e secondaria, in particolare per il diabete
mellito in eta' evolutiva, con l'obiettivo di ridurre i tassi di
ospedalizzazione ed i tassi di menomazione permanente (cecita', amputazioni
degli arti);
strategie per migliorare la qualita' di vita dei pazienti, attraverso programmi
di educazione ed informazione sanitaria.
L'incidenza del diabete di tipo 2 (non dovuto alla carenza di insulina,
cosiddetto dell'adulto) e' in aumento in tutto il mondo, sia in quello
occidentale che nei Paesi in via di sviluppo, anche perche' la diagnosi viene
posta in fase piu' precoce rispetto al passato.
L'incremento epidemico dei casi di obesita', d'altra parte, rappresenta di per
se' un'importante fattore di rischio per la comparsa clinica della malattia
diabetica.
Vi e' oggi convincente evidenza che il counselling individuale finalizzato a
ridurre il peso corporeo, a migliorare le scelte alimentari (riducendo il
contenuto di grassi totali e di grassi saturi e aumentando il contenuto in fibre
della dieta) e ad aumentare l'attivita' fisica, riduce il rischio di
progressione verso il diabete del 58% in 4 anni.
Le complicanze del diabete sono prevalentemente a carico dell'apparato
cardiocircolatorio e possono essere decisamente penalizzanti per la qualita' e
la durata della vita. In massima parte possono essere prevenute dalla diagnosi
precoce, dal miglioramento del trattamento specifico e da programmi di
educazione sanitaria orientati all'autogestione della malattia. In particolare,
la riduzione ed il controllo del peso corporeo, oltre a ridurre il rischio di
comparsa clinica del diabete, contribuisce anche a ridurre il rischio delle sue
complicanze, specie quelle di eventi cardiovascolari.
L'OMS ha posto come obiettivo per l'anno 2020 la riduzione di un terzo
dell'incidenza delle complicanze legate al diabete.
Due milioni di italiani hanno dichiarato di soffrire di diabete secondo
l'indagine multiscopo ISTAT con notevoli differenze geografiche di prevalenza
autopercepita e questo dato e' coerente con la rilevazione della rete di
osservatori cardiovascolari relativa alla distribuzione della glicemia ed alla
proporzione di diabetici.
E' pero' assai probabile che il numero di italiani diabetici, senza sapere di
esserlo, sia altrettanto alto.
Una strategia di educazione comportamentale, di prevenzione globale delle
patologie metaboliche e di conseguenza della morbilita' e mortalita' da danno
vascolare e cardiaco, non puo' prescindere dall'affrontare il problema del
sovrappeso e dell'obesita'.
L'obesita' e' la seconda causa di morte prevenibile, dopo il fumo. Nel mondo
industrializzato, circa meta' della popolazione e' in eccesso di peso. In Italia
negli ultimi dieci anni la prevalenza dell'obesita' e' aumentata del 50% e
questo e' piu' evidente nei soggetti in eta' pediatrica, soprattutto nelle
classi socio-economiche piu' basse. I costi socio-sanitari dell'obesita' hanno
superato, negli Stati Uniti, i 100 miliardi di dollari l'anno, mentre per
l'Italia, i costi diretti dell'obesita' sono stimati in circa 23 miliardi di
euro l'anno. La maggior parte di tali costi (piu' del 60 %), e' dovuta a
ricoveri ospedalieri, ad indicare quanto il sovrappeso e l'obesita' siano i
reali responsabili di una serie di gravi patologie cardiovascolari, metaboliche,
osteoarticolari, tumorali e respiratorie che comportano una ridotta aspettativa
di vita ed un notevole aggravio per il Sistema Sanitario Nazionale.
3.2.5 I Disturbi
del Comportamento Alimentare (DCA)
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) in particolare
l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono malattie mentali che comportano
gravi danni somatici, con un rischio di morte dodici volte maggiore di quello
dei soggetti normali della stessa eta': essi rappresentano un problema
socio-sanitario molto importante per tutti i Paesi sviluppati, e quindi anche
per l'Italia. A livello internazionale, gli studi di prevalenza, condotti su
donne fra i 12 e 25 anni, hanno indicato valori compresi tra 0.2 e 0.8% per
l'anoressia nervosa e tra 0.5 e 1.5% per la bulimia nervosa.
L'incidenza dell'anoressia nervosa negli ultimi anni risulta stabilizzata su
valori di 4-8 nuovi casi annui per 100.000 abitanti, mentre quella della bulimia
nervosa risulta in aumento, ed e' valutata in 9-12 nuovi casi/anno. La maggior
parte degli studi e' stata effettuata in paesi anglosassoni e in Italia sono
stati rilevati dati sovrapponibili.
Per quanto attiene all'obesita' e' oramai dimostrato che nel suo trattamento
l'intervento di ordine psico-comportamentale e' fondamentale nel determinare il
successo terapeutico, anche se deve essere ribadito che si tratta di una
condizione definita su base morfologica ma non ancora adeguatamente inquadrata
su base psicopatologica.
Lo studio e la cura della obesita' e piu' in generale della Sindrome Metabolica,
si intrecciano profondamente e indissolubilmente con lo studio e la cura del
comportamento alimentare e dei suoi disturbi (anoressia nervosa, bulimia
nervosa, binge eating disorder, night eating syndrome, etc.) per quanto suddetto
e per almeno tre altri motivi:
per tutte queste patologie nessuna cura e' efficace se non implica un
cambiamento profondo del comportamento alimentare e dello stile di vita;
cure inadeguate dell'obesita' sono corresponsabili del grande aumento dei
disordini alimentari nel mondo contemporaneo;
come la cura dell'obesita', anche quella dei DCA e' multidisciplinare e impone
la collaborazione tra internisti, nutrizionisti, psichiatri e psicologi.
Sia per l'obesita' che per i disturbi del comportamento alimentare si segnalano
la gravissima insufficienza delle strutture sanitarie, l'inadeguatezza della
formazione attuale di base e la necessita' di un approccio multidimensionale.
La lotta all'obesita' ed ai DCA mira a diminuire il numero di persone che si
ammalano di questi stati morbosi e ad aumentare, in coloro che ne sono affetti,
la probabilita' di migliorare o di sopravvivere in condizioni soddisfacenti. Le
strategie si possono articolare in aree che hanno caratteristiche e tempi di
realizzazione differenti: prevenzione primaria, prevenzione secondaria,
assistenza, formazione, ricerca. Queste azioni potranno beneficiare delle
informazioni ottenute attraverso gli strumenti epidemiologici, il cui obiettivo
prioritario e' quello di:
controllare prevalenza e incidenza della SM, dell'obesita' e dei DCA con lo
scopo di identificare i casi secondo le categorie previste dall'OMS e valutare
il numero di nuovi malati in relazione alla popolazione residente;
individuare i soggetti ad alto rischio per indirizzare con maggiore precisione
le politiche di intervento;
valutare l'efficacia degli interventi mediante controlli a distanza di tempo.
3.2.6. Le malattie respiratorie e allergiche Le malattie polmonari croniche ostruttive hanno un grave impatto sulla
qualita' della vita, sulla disabilita', sui costi per l'assistenza sanitaria,
nonche' sull'assenteismo dal lavoro in molti Paesi europei ed anche in Italia,
anche se rispetto ad altri Paesi europei, l'Italia mostra un tasso di mortalita'
al di sotto della media dell'Unione Europea. In Italia, inoltre, il tasso di
mortalita' per malattie croniche respiratorie, quasi interamente attribuibile a
bronchite cronica ed enfisema polmonare, mostra una tendenza alla diminuzione,
che dovrebbe essere ulteriormente rafforzata attraverso l'intensificazione della
prevenzione alle esposizioni ambientali e occupazionali ed il miglioramento dei
trattamenti terapeutici.
La presenza di rinite allergica stagionale e perenne e' invece in costante
aumento da tempo e cosi' pure l'asma allergica. I fattori principali alla base
dell'aumento della prevalenza delle malattie allergiche sono l'inquinamento
intramurale causato da acari della polvere, pelo di gatto e miceti; il fumo di
tabacco; l'inquinamento atmosferico causato da ozono, materiale particolato, NO2
e SO2; le abitudini alimentari; gli stili di vita (sempre piu' tempo trascorso
in ambienti chiusi); le condizioni igieniche nonche' l'introduzione di nuove
sostanze nei prodotti e nell'ambiente.
Fra le altre malattie allergiche, l'incidenza cumulativa di dermatite atopica
prima dei 7 anni di eta' e' aumentata in modo esponenziale e si stima che essa
sia pari all'1% circa nella popolazione generale. Molto diffusa e' anche la
dermatite allergica da contatto che si stima interessi circa l'1% della
popolazione; il nickel e' considerato il principale responsabile della
sensibilizzazione da contatto.
La diffusione dell'asma bronchiale e' un problema di sanita' pubblica rilevante
(l'asma e' malattia sociale riconosciuta dal 1999), perche' e' la malattia
cronica piu' frequente tra i bambini, per i quali rappresenta anche una causa
importante di mortalita', nonostante i miglioramenti terapeutici.
L'asma richiede un approccio multidisciplinare, che comprende la diagnosi
accurata, l'educazione dei pazienti, modifiche del comportamento,
l'individuazione e la rimozione delle condizioni scatenanti l'attacco di asma,
una appropriata terapia, e frequenti controlli medici.
Si rende necessario migliorare, tramite sistemi di sorveglianza mirati, la
conoscenza della epidemiologia dell'asma e delle patologie allergiche e del
ruolo etiologico di fattori genetici, personali ed ambientali, nonche'
dell'efficacia dei metodi per la riduzione dell'esposizione agli allergeni
nell'ambiente e negli alimenti e la valutazione dell'impatto di tali metodi
sulla salute. E' necessario inoltre promuovere campagne di educazione e
formazione per il personale sanitario, per i pazienti e le loro famiglie.
3.2.7. Le malattie reumatiche ed osteoarticolari Le malattie reumatiche comprendono un variegato numero di patologie,
caratterizzate da una progressiva compromissione della qualita' della vita delle
persone affette per la perdita di autonomia, per i disturbi ed i disagi
lamentati ed a causa della mancanza di significative aspettative di
miglioramento o guarigione.
Tali patologie rappresentano la piu' frequente causa di assenze lavorative e la
causa del 27% circa delle pensioni di invalidita' attualmente erogate in Italia.
Il numero delle persone affette e' stimato in circa 6 milioni, pari al 10% della
popolazione generale.
La caratteristica cronicita' di queste malattie, la mancanza di terapie che
portino a favorevoli risoluzioni dei quadri clinici per alcune forme gravi, la
disabilita' provocata, con progressiva diminuzione della funzionalita', specie a
carico degli arti e dell'apparato locomotorio e la conseguente diminuzione della
capacita' lavorativa e del grado di autonomia delle persone affette, nonche'
l'elevato numero degli individui colpiti, rappresentano ad oggi i maggiori punti
di criticita'.
Le azioni prioritarie riguardano l'estensione della diagnosi precoce della
malattia ed il miglioramento della prestazione di fisioterapia e riabilitazione.
E', inoltre, necessario ridurre l'impatto dei fattori di rischio associati a
queste patologie e sviluppare nuovi medicinali per il trattamento. Anche
l'efficace prevenzione dell'osteoporosi rappresenta un obiettivo prioritario.
L'osteoporosi e' una patologia del metabolismo osseo di prevalenza e incidenza
in costante incremento che rappresenta un rilevante problema sanitario. La
malattia coinvolge un terzo delle
donne tra i 60 e i 70 anni e due terzi delle donne dopo gli 80 anni, e si stima
che il rischio di avere una frattura da osteoporosi sia nella vita della donna
del 40% contro un 15% nell'uomo.
Particolarmente temibile e' la frattura femorale per l'elevata mortalita' (dal
15 al 30%) e per le invalidanti complicanze croniche ad essa associate. I piu'
noti e importanti fattori di rischio per l'osteoporosi sono la presenza di
fratture patologiche nel gentilizio, la presenza anamnestica di fratture da
traumi di lieve entita', la menopausa precoce per le donne, l'amenorrea
prolungata, il fumo, l'abuso di alcolici, la magrezza, l'uso di corticosteroidi,
il malassorbimento intestinale, alcune patologie endocrine. Nessuna terapia
consente di recuperare la massa ossea persa, ma solo di bloccarne la
progressione riducendo il rischio di fratture.
Fondamentale quindi e' la prevenzione, con misure volte a migliorare lo stile di
vita alimentare e fisico nei soggetti giovani e anziani.
3.2.8. Le malattie rare Le malattie rare costituiscono un complesso di oltre 5000 patologie, spesso
fatali o croniche invalidanti, che rappresentano il 10% delle patologie che
affliggono l'umanita'. Malattie considerate rare nei Paesi occidentali sono, a
volte, molto diffuse nei Paesi in via di sviluppo. Nel programma di azione per
la lotta alle malattie rare, la Commissione Europea ha definito rare quelle
patologie la cui incidenza non e' superiore a 5 su 10.000 abitanti. L'80% delle
malattie rare, circa 4000, e' di origine genetica, mentre il restante 20% sono
acquisite, ma non per questo meno gravi e invalidanti.
Per la loro rarita', queste malattie sono difficili da diagnosticare e, spesso,
sono pochi i Centri specializzati nella diagnosi e nella cura; per molte di
esse, inoltre, non esistono ancora terapie efficaci. La scarsa incidenza delle
patologie rare e la frammentazione dei pazienti affetti da tali patologie in
diversi Centri sono un ostacolo alle innovazioni terapeutiche possibili
attraverso studi clinici controllati. Inoltre, le industrie farmaceutiche, a
causa del mercato limitato, hanno scarso interesse a sviluppare la ricerca e la
produzione dei cosiddetti farmaci orfani, potenzialmente utili per tali
patologie.
Le malattie rare, essendo croniche e invalidanti, rappresentano un importante
problema sociale. La loro scarsa conoscenza comporta, per coloro che ne sono
affetti e per i loro familiari, notevoli difficolta' nell'individuare i Centri
specializzati nella diagnosi e nella cura, e, quindi, accedere a eventuali
trattamenti, peraltro scarsamente disponibili.
Cio' rende indispensabile un intervento pubblico coordinato al fine di
ottimizzare le risorse disponibili.
A livello della Unione Europea le malattie rare sono state oggetto di attenzione
con l'approvazione della Decisione N. 1295/1999/CE del 29 aprile 1999 il cui
programma d'azione prevede: il miglioramento delle conoscenze sulle malattie
rare, incentivando la creazione di una rete europea d'informazione per i
pazienti e le loro famiglie;
la formazione e l'aggiornamento degli operatori sanitari, al fine di migliorare
la diagnosi precoce;
il rafforzamento della collaborazione internazionale tra le organizzazioni di
volontariato e professionali impegnati nell'assistenza;
il sostegno del monitoraggio delle malattie rare negli Stati membri.
Rispetto a tali problematiche, il Decreto Ministeriale 18 maggio 2001, n. 279,
emanato in attuazione dell'art. 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo
29 aprile 1998, n. 124, prevede:
l'istituzione di una rete nazionale dedicata alle malattie rare, mediante la
quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza, migliorare gli
interventi volti alla diagnosi e alla terapia, promuovere l'informazione e la
formazione, ridurre l'onere che grava sui malati e sulle famiglie. La rete e'
costituita da presidi accreditati, appositamente individuati dalle Regioni per
erogare prestazioni diagnostiche e terapeutiche;
l'ottimizzazione del Registro delle Malattie Rare, istituito presso l'Istituto
Superiore di Sanita', per poter avere a livello nazionale dati sulla prevalenza,
incidenza e fattori di rischio delle diverse malattie rare;
la definizione di 47 gruppi di malattie comprendenti 284 patologie (congenite e
acquisite) ai fini dell'esenzione dalla partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie correlate;
la promozione di protocolli diagnostici e terapeutici comuni, lo sviluppo delle
attivita' di ricerca tese al miglioramento delle conoscenze e la realizzazione
di programmi di prevenzione.
Infine l'accordo Stato-Regioni siglato in data 11 luglio 2002 promuove
l'istituzione di un gruppo tecnico interregionale permanente cui partecipano il
Ministero della salute e l'Istituto Superiore di Sanita' per il coordinamento ed
il monitoraggio delle attivita' assistenziali per le malattie rare, al fine di
ottimizzare il funzionamento delle reti regionali e salvaguardare il principio
di equita' dell'assistenza per tutti i cittadini.
3.2.9. Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione Ottimi risultati si sono registrati recentemente in Italia in termini di
controllo di alcune malattie prevenibili con le vaccinazioni. La difterite e'
stata eliminata e il nostro Paese ha da poco ricevuto la certificazione
ufficiale di eradicazione della poliomielite. Il tetano colpisce quasi
esclusivamente persone anziane non vaccinate. L'epatite B e' in continuo
declino, in modo particolare nelle classi di eta' piu' giovani, interessate fin
dal 1991 dalla vaccinazione universale.
Non mancano, tuttavia, in Italia numerose malattie per le quali e' necessario un
controllo piu' efficace attraverso le vaccinazioni.
La vaccinazione contro il morbillo (incidenza nel 1999 pari a 5,05 casi su
100.000) e' raccomandata, ma il livello stimato di copertura di immunizzazione
e' ancora il piu' basso tra i Paesi dell'Europa occidentale (56% nel 1998), con
profonde differenze tra aree diverse del Paese. La rosolia e' ancora frequente
(incidenza di 5,76 per 100.000 nel 1998) e nel 1999 sono stati denunciati in
Italia piu' di 40.400 casi di parotite (tasso di incidenza: 70,2 per 100.000),
nonostante l'esistenza del vaccino combinato per parotite, morbillo e rosolia
(vaccino MMR), il cui uso e' pero' volontario, sebbene raccomandato.
L'incidenza della pertosse e' ancora elevata (circa 7 per 100.000 abitanti nel
1999, anno in cui sono stati notificati 3.797 casi); la vaccinazione e'
volontaria ma il livello stimato di copertura vaccinale e' stato piuttosto alto
nel 1998 (87,9%, con un intervallo tra 70,5% e 97,6%) nei bambini di 24 mesi di
eta'.
Per quanto l'incidenza di epatite B stia lentamente diminuendo in Italia (nel
1999 essa e' stata del 2,74 per 100.000), il livello permane ancora fra i piu'
elevati dell'Europa occidentale; la vaccinazione contro l'epatite B e'
obbligatoria in Italia per i bambini fin dal 1991 e la stima della copertura,
osservata nel 1998, e' stata a livello nazionale del 90%, con solo tre Regioni
con copertura inferiore al 90%.
La vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo B puo' anche prevenire
forme invasive della malattia quali meningiti e polmoniti. La vaccinazione in
Italia e' volontaria ed il livello di copertura vaccinale e' molto basso e non
uniformemente distribuito nelle diverse Regioni.
L'influenza rappresenta ancora, in Italia, un'importante causa di morte per
patologia infettiva, e nel corso di epidemie estese il tasso d'attacco
dell'infezione puo' variare dal 5% al 30%, con conseguenti importanti
ripercussioni negative sull'attivita' lavorativa e sulla funzionalita' dei
servizi di pubblica utilita', in primo luogo di quelli sanitari. La copertura
vaccinale negli anziani di eta' pari o superiore a 64 anni non ha superato nel
periodo 1999-2000 il 41% circa a livello nazionale.
La recente disponibilita' di efficaci vaccini contro la varicella e contro le
infezioni invasive da pneumococco, consente l'avvio di iniziative mirate di
prevenzione vaccinale orientate alla riduzione dell'incidenza di queste
importanti patologie.
Occorre procedere con decisione nella direzione della attuazione degli obiettivi
adottati dall'OMS per questo gruppo di malattie:
entro il 2007 il morbillo dovrebbe essere eliminato ed entro il 2010 tale
eliminazione deve essere certificata in ogni Paese;
entro l'anno 2010 tutti i Paesi dovrebbero avere un'incidenza inferiore ad 1 per
100.000 abitanti per parotite, pertosse e malattie invasive causate da
Haemophilus influenzae di tipo B.
Essendo disponibili per queste malattie vaccini efficaci, questi risultati
possono essere conseguiti attraverso una serie di iniziative che consentano il
raggiungimento di appropriate coperture vaccinali. In tale quadro e' anche
importante:
individuare ed effettuare indagini rapide riguardanti gli eventi epidemici;
sorvegliare la frequenza di eventi avversi associabili a vaccinazione;
sorvegliare le infezioni nosocomiali e quelle a trasmissione iatrogena;
controllare le patologie infettive acquisite in occasioni di viaggi;
diffondere le informazioni sulla frequenza e prevenzione delle malattie
infettive;
partecipare efficacemente al sistema di sorveglianza epidemiologico per il
controllo delle malattie infettive dell'Unione Europea;
combattere il crescente problema della resistenza acquisita alla maggior parte
degli antibiotici disponibili da parte di microrganismi patogeni, soprattutto
batteri, con gravi implicazioni sul trattamento delle malattie infettive.
Apposite Linee Guida sono state adottate dal Consiglio dell'Unione Europea nel
2000 e 2001 sull'uso prudente degli antibiotici nella medicina umana e in altri
settori per minimizzare gli inconvenienti derivanti da questa situazione.
Appare nel prossimo futuro la possibilita' di realizzare diversi nuovi vaccini
tra i quali due in particolare di grande rilevanza:
1) vaccini anti-HIV. L'Istituto Superiore di Sanita' (ISS) ha recentemente
sviluppato e brevettato un nuovo vaccino sia di tipo preventivo che terapeutico.
Tale vaccino basato sull'uso della proteina regolatoria TAT o del suo DNA ha
dato lusinghieri risultati di protezione nelle scimmie. In base a questi
risultati l'ISS insieme ad altri Centri clinici nazionali iniziera' in primavera
i trials clinici di fase I. Un secondo vaccino basato sull'uso di componenti
strutturali (Env, Gag) del virus e' stato sviluppato e brevettato dalla Chiron
con risultati anche essi promettenti, la cui sperimentazione clinica di fase I
iniziera' entro l'anno.
Recentemente l'ISS e la Chiron hanno realizzato un accordo per lo sviluppo di un
vaccino combinato, che contenendo le tre componenti (TAT, Env, Gag) e' destinato
potenzialmente ad avere una maggiore efficacia rispetto ai singoli componenti;
2) vaccino anti-HPV. Si tratta di un vaccino terapeutico contro il carcinoma
della cervice uterina brevettato negli Stati Uniti che inizia prossimamente il
suo cammino sperimentale nella donna. Anche per questo vaccino l'Istituto
Superiore di Sanita' sta realizzando rapporti di partenariato con i produttori.
3.2.10. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le malattie a
trasmissione sessuale In Italia, il numero cumulativo di casi di AIDS segnalati dall'inizio
dell'epidemia ha raggiunto quota 50.000, ma a partire da meta' del 1996 si e'
osservato un decremento nel numero di nuovi casi, dovuto in parte all'effetto
delle terapie anti-retrovirali ed in misura minore agli effetti della
prevenzione. I sistemi di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV,
attivi in alcune Regioni italiane, suggeriscono che l'incidenza di nuove
infezioni si e' stabilizzata negli ultimi anni e a differenza di quanto accadeva
tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90 non tende piu' alla
diminuzione.
Le altre malattie a trasmissione sessuale piu' frequentemente diagnosticate in
Italia sono i condilomi acuminati, le infezioni genitali non specifiche
(uretriti batteriche non gonococciche ne' causate da Clamidia), la sifilide
latente e l'Herpes genitale. Altre classiche malattie veneree, come gonorrea e
sifilide primaria o secondaria, sono rispettivamente al settimo e nono posto per
frequenza.
Secondo l'obiettivo definito dall'OMS nel 1999, ciascuno Stato dovrebbe attuare,
entro l'anno 2015, una riduzione dell'incidenza della mortalita' e delle
conseguenze negative dell'infezione da HIV e delle altre malattie a trasmissione
sessuale.
A tal fine, le azioni prioritarie da attuare sono:
il miglioramento della sorveglianza e del monitoraggio dell'infezione da HIV;
il contrasto della trasmissione dell'HIV e degli altri agenti infettivi;
il miglioramento della qualita' della vita delle persone infette da HIV;
la riduzione di comportamenti sessuali a rischio e la promozione di campagne di
promozione della salute specialmente nella popolazione giovanile;
lo sviluppo del vaccino con interventi a favore della ricerca che prevedano il
co-finanziamento pubblico-privato;
il reinserimento sociale dei pazienti con infezione da HIV.
L'inserimento sociale delle persone affette da AIDS trattate precocemente e la
cui attesa di vita e' molto prolungata, e' un problema che dovremo affrontare
con maggior energia nel prossimo futuro.
Queste persone infatti costruiscono ora un progetto di vita, in quanto la loro
sopravvivenza viene assicurata dai farmaci per molti anni. Il progetto di vita
comprende il completo reinserimento nel mondo del lavoro e della societa' in
genere. Per queste persone e' quindi necessario sviluppare programmi di
accompagnamento su questo percorso con adeguati sostegni e misure utili allo
scopo.
3.3. Ridurre gli
incidenti e le invalidita'
Le cause esterne di morte e disabilita', che includono gli
incidenti nell'ambiente sociale e sul lavoro, i disastri naturali e quelli
provocati dall'uomo, gli avvelenamenti, gli incidenti durante le cure mediche e
la violenza, costituiscono, particolarmente nell'eta' adulta, un'importante
causa di morte.
I dati relativi agli incidenti stradali, indicano un incremento a partire dalla
fine degli anni '80, soprattutto nel Nord dell'Italia, con un quadro che
comporta circa 8.000 morti, 170.000 ricoveri, 600.000 prestazioni di pronto
soccorso ogni anno, cui fanno riscontro circa 20.000 invalidi permanenti. Il
fenomeno costituisce ancora la prima causa di morte per i maschi sotto i 40 anni
e una delle cause maggiori di invalidita' (piu' della meta' dei traumi cranici e
spinali sono attribuibili a questi eventi).
Gli incidenti stradali sono pertanto un'emergenza sanitaria che va affrontata in
modo radicale al fine di rovesciare l'attuale tendenza e pervenire, secondo
l'obiettivo fissato dall'OMS per l'anno 2020, ad una riduzione almeno del 50%
della mortalita' e disabilita'.
Gli interventi principali di prevenzione riguardano:
la utilizzazione del casco da parte degli utenti di veicoli a motore a due
ruote;
gli standard di sicurezza dei veicoli;
l'uso corretto dei dispositivi di sicurezza (cinture e seggiolini);
le migliori condizioni di viabilita' (segnaletica stradale, illuminazione,
condizioni di percorribilita) nelle zone ad alto rischio di incidenti stradali;
la promozione della guida sicura mediante campagne mirate al rispetto dei limiti
di velocita' e della segnaletica stradale nonche' alla riduzione della guida
sotto l'influsso dell'alcool;
il potenziamento del trasporto pubblico.
Anche il fenomeno degli incidenti domestici e del tempo libero mostra un
andamento in continua crescita, con un numero di casi di circa 4.000.000 per
anno, che coinvolgono soprattutto ultrasessantacinquenni e donne. Si stima che
circa la meta' di questi incidenti avvenga in casa o nelle pertinenze (incidenti
domestici).
Gli incidenti domestici rappresentano dunque un fenomeno di grande rilevanza
nell'ambito dei temi legati alla prevenzione degli eventi evitabili e
particolare attenzione deve essere dedicata agli incidenti che coinvolgono gli
anziani, soprattutto istituzionalizzati. Per quanto riguarda l'obiettivo di
ridurre in modo significativo la mortalita' e la disabilita' da incidenti
domestici, gli aspetti prioritari sono quelli connessi all'informazione e
comunicazione nonche' alla:
incentivazione delle misure di sicurezza domestica strutturale ed impiantistica
e dei requisiti di sicurezza dei complementi di arredo;
predisposizione di programmi intersettoriali volti a favorire l'adattamento
degli spazi domestici alle condizioni di disabilita' e di ridotta funzionalita'
dei soggetti a rischio;
costruzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica del fenomeno
infortunistico e individuazione di criteri di misura degli infortuni domestici.
Per gli incidenti negli ambienti esterni, durante il tempo libero, gli uomini
sono piu' a rischio delle donne, anche per il maggiore consumo di alcool. Le
piscine, i laghi ed altri bacini d'acqua dolce contribuiscono in modo
significativo alle statistiche sugli annegamenti, specialmente nei bambini, con
500-600 morti all'anno.
3.4. Sviluppare la riabilitazione La domanda di riabilitazione negli ultimi anni ha registrato un incremento
in parte imputabile all'aumento dei gravi traumatismi accidentali e ai progressi
della medicina che consentono la sopravvivenza a pazienti un tempo destinati
all'exitus. In questo contesto particolare rilevanza assumono le lesioni del
midollo spinale e i gravi traumi cranioencefalici per le conseguenze altamente
invalidanti che possono comportare. Dati recenti indicano l'incidenza delle
mielolesioni pari a circa 1500 nuovi casi l'anno, di cui il 67% imputabile ad
eventi traumatici. L'incidenza dei gravi traumatismi cranioencefalici, e' di
circa 4.500 nuovi casi l'anno su tutto il territorio nazionale. Di questi la
mortalita' in fase acuta incide per il 34%, il 40% dei pazienti presenta esiti
invalidanti modesti, il 25% e' affetto da danni o complicanze di gravita' tale
da richiedere il ricovero in strutture di terapia intensiva e
neuroriabilitazione e l'1% (45 casi per anno) permane in stato vegetativo dopo
12 mesi dall'evento.
La riabilitazione del soggetto gravemente traumatizzato deve essere garantita
con tempestivita' gia' durante le fasi di ricovero nelle strutture di emergenza.
Non appena cessino le condizioni che richiedono un ricovero nell'area della
terapia intensiva, deve essere garantita l'immediata presa in carico del
paziente da parte delle Unita' Operative di alta specialita' riabilitativa per
assicurare la continuita' del processo terapeutico assistenziale.
Quale che sia la natura dell'evento lesivo che causa la necessita' di interventi
di riabilitazione, gli obiettivi da perseguire sono la garanzia dell'unitarieta'
dell'intervento mediante un approccio multidisciplinare e la predisposizione ed
attuazione di un progetto riabilitativo personalizzato, al fine di consentire al
paziente il livello massimo di autonomia fisica, psichica e sensoriale. Cio'
implica l'attivazione di un percorso in cui si articolano competenze
professionali diverse, funzionamento in rete dei servizi e strutture a diversi
livelli e con diverse modalita' di offerta (ospedaliera, extrospedaliera,
residenziale, semiresidenziale e domiciliare) e di integrazione tra aspetti
sanitari e sociali.
3.5. Migliorare la medicina trasfusionale Le attivita' di medicina trasfusionale sono parte integrante dei livelli
essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale e si fondano
sulla donazione volontaria, e non remunerata, del sangue e dei suoi componenti.
Considerando che gli attuali sistemi di coordinamento a livello regionale e
nazionale sono riusciti solo in parte a raggiungere gli obiettivi previsti dai
precedenti Piani Sanitari e dai Piani Sangue, si pone l'urgenza di riformare la
legge 4 maggio 1990, n. 107, anche alla luce dei cambiamenti conseguenti
all'organizzazione federalista dello Stato. La nuova legge dovra' razionalizzare
il sistema a livello regionale, indicando i rispettivi ruoli del Ministero della
Salute, delle Regioni, dei Centri Regionali di Coordinamento e Compensazione e
del Centro Nazionale Trasfusione Sangue da istituirsi presso l'Istituto
Superiore di Sanita'.
L'introduzione di nuovi test sierologici ed in particolare delle tecniche di
biologia molecolare ha ridotto il rischio di trasmissione dei virus dell'epatite
o dell'AIDS mediante la trasfusione del sangue e dei suoi prodotti a livelli
molto bassi, inferiori al rischio di infezione associato ad altre manovre
invasive ospedaliere. Malgrado questo notevole incremento della sicurezza della
trasfusione, per realizzare il quale sono necessarie ingenti risorse economiche,
molto resta ancora da fare per assicurare l'appropriatezza della richiesta e
della trasfusione. Per diffondere la cultura del buon uso del sangue sono state
emanate Linee Guida ed istituiti in tutto il Paese Comitati ospedalieri per il
buon uso del sangue, ma il risultato e' stato molto modesto: tra le cause di
questo insuccesso vi e' da un lato la scarsa attenzione dei clinici per le
problematiche della donazione e trasfusione di sangue, dall'altro
l'inquadramento del servizio trasfusionale in un'area quasi esclusivamente di
laboratorio. Gli obiettivi primari dell'autosufficienza regionale e nazionale, i
piu' elevati livelli di sicurezza uniformi su tutto il territorio nazionale e la
definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza trasfusionale possono essere
ottenuti attraverso un nuovo modello di sistema trasfusionale, con criteri di
funzionamento e di finanziamento definiti sulla base:
delle attivita' di produzione, comprendenti la selezione ed i controlli
periodici del donatore, la raccolta, la lavorazione, la validazione, la
conservazione ed il trasporto del sangue e degli emocomponenti, comprese le
cellule staminali da sangue periferico e placentare (sangue da cordone
ombelicale), nonche' la raccolta di plasma da destinare alla preparazione degli
emoderivati;
attivita' di servizio, quali l'assegnazione e la distribuzione del sangue e dei
suoi prodotti, anche per l'urgenza.
Con l'intervento insostituibile delle Associazioni di Donatori Volontari di
Sangue, e delle relative Federazioni, va incrementato in tutto il territorio
nazionale il numero dei donatori volontari periodici e non remunerati per
eliminare le carenze di sangue ancora esistenti in alcune Regioni.
Per i prossimi anni occorre perseguire i seguenti obiettivi:
raggiungere l'autosufficienza regionale e nazionale del sangue e dei suoi
prodotti;
conseguire piu' elevati livelli di sicurezza nell'ambito di tutto il processo
finalizzato alla trasfusione;
assicurare al sistema trasfusionale un sistema di garanzia di qualita' e
sviluppare l'emovigilanza, articolata a livello locale, regionale e nazionale;
stipulare fra le Regioni e le Aziende ubicate sul territorio dell'Unione Europea
convenzioni per la produzione di emoderivati (specialita' medicinali) nel
rispetto delle norme per le gare ad evidenza pubblica.
3.6. Promuovere i trapianti di organo Per quanto riguarda i trapianti di organo, e' noto che i vantaggi prevalgono
sulle complicanze (rigetto, infezioni e loro conseguenze) con una sopravvivenza
a cinque anni compresa tra il 70% e l'80%, secondo l'organo trapiantato. E',
comunque, necessario continuare a perseguire il reperimento degli organi in
tutte le Regioni. Nel nostro Paese, tuttavia, i livelli di attivita' sono
disomogenei tra le diverse Regioni, sia in termini di donazioni sia in termini
di trapianti, e cio' non contribuisce certamente a garantire quella parita' di
accesso alle cure cui i pazienti hanno diritto.
Nel corso dell'ultimo triennio l'incremento complessivo del numero di donazioni
e della qualita' dei trapianti in Italia ha portato il nostro Paese al livello
delle principali Nazioni europee, e il numero dei donatori di organo e'
aumentato del 42,3%, con un incremento complessivo del 27,4% del numero dei
trapianti.
Sono obiettivi strategici in questo campo:
promuovere la valutazione di qualita' dell'attivita' di trapianto di organi,
tessuti e cellule staminali;
favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili, attraverso la
diffusione di tecniche avanzate, addestrando gli operatori e favorendo lo
svolgimento di queste attivita' in Centri di Eccellenza;
predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione, distribuzione e
certificazione dei tessuti;
verificare la possibilita' che nei casi opportuni vengano utilizzati organi
anche da donatore vivente, dopo una attenta valutazione dell'applicazione della
normativa in vigore e delle Linee Guida, formulate dal Centro Nazionale
Trapianti. Va comunque ricordato che la donazione da vivente non e' scevra da
pericoli sanitari e sociali ed e' quindi da considerarsi residuale rispetto alla
donazione da cadavere che deve restare l'obiettivo principale del Servizio
Sanitario Nazionale;
attivare algoritmi oggettivi e trasparenti per l'assegnazione degli organi da
trapiantare e per il monitoraggio dei pazienti trapiantati, uniforme su tutto il
territorio nazionale;
prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai trapianti di cellule
staminali emopoietiche sia integrato nell'ambito del Sistema Informativo
Trapianti, anche attraverso la collaborazione con il Gruppo Italiano per il
Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) e l'organizzazione GRACE (Gruppo di Raccolta
e Amplificazione delle Cellule Staminali Emopoietiche) che riunisce le banche di
cellule staminali placentari;
definire la Carta dei Servizi dei Centri di trapianto, prevedendo aggiornamenti
continui;
estendere lo sviluppo del Sistema Informativo Trapianti;
incrementare l'informazione ai cittadini circa le attivita'quali-quantitative
dei Centri di trapianto.
Per il prossimo futuro, inoltre, occorre procedere a:
ridurre il divario fra le Regioni in termini di attivita' di reperimento
donatori per raggiungere il numero delle 30 donazioni per milione di abitanti;
predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad accertamento di morte,
un supporto psicologico e di aiuto;
attuare il finanziamento per funzione, come individuato nell'articolo 8-sexies
del Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229, superando il finanziamento per
DRG;
sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da donatore vivente
attivando in particolare l'organismo di parte terza ivi previsto per informare
correttamente le parti in causa sui vantaggi e svantaggi delle procedure;
monitorare l'attivita' delle singole Regioni circa i prelievi di tessuti umani e
la loro utilizzazione, l'attivazione di banche dei tessuti regionali o
interregionali, il loro accreditamento e la loro funzionalita';
inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche tra i trapianti
d'organo e da tessuti, raccogliendo i dati presso il Centro Nazionale Trapianti,
e collegando quest'ultimo con il registro dei donatori viventi di midollo osseo
istituito presso l'Ospedale Galliera di Genova;
favorire lo sviluppo di attivita' di ricerca connesse alle attivita' di
trapianto;
supportare l'attivazione di procedure informatiche standardizzate, soprattutto
per la gestione delle liste di attesa;
promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai cittadini, con il
concorso delle Associazioni dei pazienti e dei volontari;
realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con algoritmi condivisi e
procedure informatizzate, documentando ogni passaggio del processo decisionale
ai fini di un controllo superiore;
valutare e rendere pubblici i risultati delle attivita' di prelievo e trapianto
di organi;
rendere sempre piu' oggettivi e trasparenti i criteri di ammissione del paziente
al trapianto.
4. L'ambiente e
la salute
Sono in molti casi ben accertate le interazioni fra i fattori di
rischio ambientali e la salute, anche se la ricerca delle possibili soluzioni
resta talvolta problematica particolarmente per le complesse implicazioni
socio-economiche sottostanti. In questo settore importanti benefici sono
prevedibili attraverso l'efficace collaborazione fra i settori che, a livello
nazionale e territoriale, sono responsabili per la salute o per l'ambiente.
4.1. I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette La difesa dalle eccessive radiazioni UV e dalle variazioni nelle condizioni
climatiche che possano colpire particolari gruppi vulnerabili, rende prioritaria
l'attuazione di programmi di informazione ed educazione sanitaria.
Inoltre, vi e' la forte necessita' di ulteriori ricerche per valutare meglio:
l'effetto del riscaldamento globale sui trends stagionali delle maggiori cause
di malattia e mortalita';
l'effetto del riscaldamento globale sulla variabilita' climatica e valutazione
delle capacita' di adattamento specialmente tra le fasce di popolazione
particolarmente vulnerabile come gli anziani;
l'effetto del riscaldamento globale sulle patologie trasmesse da virus e batteri
e stima degli andamenti dell'incidenza di queste malattie;
l'impatto potenziale della radiazione UV-B in relazione alla deplezione
dell'ozono in termini di aumento dell'incidenza dei casi di cataratta, delle
affezioni cutanee e del cancro della pelle;
il rischio di riduzione di risposta immunitaria ai vaccini ed alle malattie
infettive a causa dell'aumento della radiazione UV-B.
Per quanto riguarda gli aspetti connessi all'"effetto-serra" e alla deplezione
dell'ozono stratosferico, e' indispensabile, da una parte, continuare la
politica di collaborazione internazionale dell'Italia a sostegno degli sforzi
congiunti per rimuovere le cause di queste modificazioni climatiche, e
dall'altra, operare a livello territoriale per il conseguimento degli obiettivi
di abbattimento delle emissioni nocive concordati a livello internazionale.
4.2. L'inquinamento atmosferico L'inquinamento atmosferico derivante dal traffico veicolare, impianti di
riscaldamento e sistemi di produzione industriale, e' un noto fattore di rischio
per la salute (vedi tabella 1, pag. 99 e 100 - tratta dal Prof. Antonio Ballarin
Denti "Aggiornamenti Sociali" n. 3, 2002, pag. 209-220).
Secondo una serie di studi e valutazioni condotte dalle agenzie ambientali
europee e nazionale, il trasporto su strada contribuisce mediamente in Europa al
51% delle emissioni degli ossidi di azoto, al 34% di quelle composti organici
volatili e al 65% di quelle del monossido di carbonio.
I due principali inquinanti secondari, le polveri fini e l'ozono, che sono
prodotti, attraverso una serie complessa di reazioni chimiche, dai tre
inquinanti prima citati, sono pertanto imputabili, anch'essi in misura
preponderante, al traffico su strada.
Le emissioni prodotte dagli autoveicoli (al di la' del loro contributo
complessivo) sono inoltre fortemente dipendenti dal tipo di motore. A parita' di
condizioni di manutenzione, un motore diesel tradizionale (come quello di gran
parte dei veicoli commerciali) puo' emettere una quantita' di polveri fini anche
dieci volte superiore a quelle emesse da un diesel "ecologico"; e questo e' a
sua volta molto piu' inquinante di un motore a benzina. Un veicolo non
catalizzato emette fino a dieci volte piu' di un'auto con marmitta catalitica.
Un motore a due tempi (come quello dei ciclomotori) emette molto piu' di un
analogo motore a quattro tempi: pertanto un motorino medio puo' inquinare piu'
di un'auto di grossa cilindrata di recente omologazione. Anche tra le automobili
catalizzate ci sono forti differenze (a prescindere da quelle determinate da una
cattiva carburazione del motore) dovute alle diverse classi di omologazione dei
motori in funzione delle loro emissioni che l'Unione Europea sta imponendo da
qualche anno alle industrie automobilistiche. Ad esempio un veicolo classificato
EURO 3 (del tipo cioe' oggi in commercio) emette fino a quattro volte di meno di
un veicolo, pur catalizzato, del tipo EURO 1 (cioe' prodotto e venduto piu' di
sei anni fa).
Asserire quindi che globalmente il comparto del trasporto su strada contribuisce
in misura maggioritaria all'inquinamento e' affermazione vera, ma, come tale,
troppo generica per farne scaturire adeguate politiche di intervento, a meno che
si entri nel merito delle singole tipologie di motore e sulle loro condizioni di
esercizio.
Il peso del traffico non deve comunque far dimenticare che un contributo
all'inquinamento atmosferico urbano, minore in valore percentuale ma pur sempre
alto in valore assoluto, deriva dagli impianti di riscaldamento; questo
comparto, ora che l'industria pesante ha praticamente abbandonato l'ambiente
urbano, resta, insieme al traffico, di fatto l'unica sorgente di inquinamento.
In questo settore il diffondersi degli oli combustibili leggeri e soprattutto
del metano (che, a parte gli ossidi di azoto, non emette praticamente altri
inquinanti) e il rafforzamento delle politiche di controllo sugli impianti in
esercizio da parte delle Autorita' istituzionali (Province e Comuni) hanno
portato a marcati miglioramenti, anche se molto ancora potrebbe e dovrebbe
essere fatto (e' oggi realisticamente immaginabile, grazie ad una ulteriore
estensione dell'impiego del metano e a politiche di obblighi di manutenzione, un
dimezzamento delle emissioni da impianti di riscaldamento entro un periodo di
3-5 anni).
Il particolato atmosferico, indicato con il termine di particolato totale
sospeso (PTS), e' un inquinante la cui origine e' molto diversificata derivando
dall'erosione del suolo e degli edifici, dall'attivita' umana (agricoltura,
edilizia, industrie), dai processi di combustione (impianti di riscaldamento e
traffico autoveicolare) e da reazioni chimiche di processi gassosi. Nelle aree
urbane l'aereosol atmosferico e' costituito dal 30% circa di particelle naturali
e dal 60% di particelle derivanti dalla combustione delle quali piu' del 50%
attribuibili al traffico. La composizione del particolato e' estremamente
variabile in base all'origine delle particelle (piombo, nichel, zinco, rame,
cadmio, fibre di amianto, solfati, nitrati, idrocarburi policiclici pesanti,
polvere di carbone e cemento). La frazione di polveri considerata piu'
pericolosa per l'uomo e' quella in grado di superare le barriere delle vie aeree
superiori ovvero i PM10 e i PM2,5, particelle di polvere con diametro inferiore
a 10 e a 2,5 micron rispettivamente.
E' stato dimostrato da vari studi che il particolato PM10 origina soprattutto
dalla combustione, permane nell'aria qualche giorno e la sua concentrazione
viene abbattuta solo per dilavamento da parte della pioggia. Questo inquinante
reagisce chimicamente nell'atmosfera con altre sostanze.
I danni addebitabili alle particelle inalate sono dovuti al fatto che tali
particelle, raggiungendo gli alveoli polmonari, rilasciano sostanze tossiche e
possono ostruire gli alveoli stessi. Ne consegue un effetto irritante per le vie
respiratorie e la possibilita' di indurre alterazioni nel sistema immunitario,
favorendo il manifestarsi di malattie croniche, quali maggior sensibilita' agli
agenti allergizzanti. L'effetto irritante e' strettamente dipendente dalla
composizione chimica del particolato. E' anche ormai accertato il diretto
rapporto tra elevata concentrazione di particolato e tasso di mortalita' per
complicanze polmonari che si verificano nei giorni successivi ad elevate
concentrazioni: sono soprattutto gli anziani, i bambini e le persone con
malattie croniche dell'apparato respiratorio ad essere maggiormente colpite.
Inoltre, alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che elevate concentrazioni
di PM10 non solo determinano anticipi sulla mortalita' (ovvero decessi in
soggetti compromessi che sarebbero comunque avvenuti a breve) ma causano in
soggetti sani patologie polmonari che possono cronicizzare e portare a morte i
soggetti stessi. L'aumento della morbilita' inoltre porta ad un incremento della
spesa sanitaria (maggiore numero di visite mediche, di ricoveri ospedalieri, di
assenze dal lavoro per malattia).
Recenti studi epidemiologici indicano che l'inquinamento atmosferico
nell'ambiente esterno delle 8 maggiori citta' italiane ha un impatto sanitario
rilevante in termini di mortalita', ricoveri ospedalieri per cause
cardiovascolari e respiratorie e prevalenza di malattie respiratorie (WHO-ECEH,
2000). I dati raccolti su numerosi inquinanti (monossido di carbonio, biossido
di azoto, biossido di zolfo, ozono, benzene e polveri sospese) sono stati
impiegati per misurare il trend dell'inquinamento negli anni, mentre per la
stima dell'impatto sulla salute l'OMS si e' avvalsa delle concentrazioni di
PM10. Le concentrazioni medie di PM10 misurate nelle citta' oggetto di studio
sono superiori all'attuale obiettivo di qualita' dell'aria, che e' pari a 40\mu
g/m3, valore attualmente in corso di revisione in diminuzione. Lo studio ha
preso in considerazione la mortalita' a lungo termine ed altri effetti a medio e
breve termine osservati nel corso di un anno (come i ricoveri ospedalieri, i
casi di bronchite acuta e gli attacchi d'asma nei bambini) ed e' stato stimato
il carico di malattia potenzialmente prevenibile qualora si riuscisse ad
abbattere le concentrazioni medie di PM10 a 30\mu g/m3. E' stato stimato che
riducendo il PM10 ad una media di 30\mu g/m3 si potrebbero prevenire circa 3.500
morti all'anno nelle 8 citta' studiate. Inoltre, riducendo le concentrazioni
medie di PM10 a 30\mu g/m3, migliaia di ricoveri per cause respiratorie e
cardiovascolari, e decine di migliaia di casi di bronchite acuta e asma fra i
bambini al di sotto dei quindici anni, potrebbero essere evitati. In aggiunta
all'onere legato al ricovero e cura dei casi di malattia legati
all'inquinamento, il numero stimato di giorni di attivita' compromessa a causa
di disturbi respiratori (per persone di eta' superiore ai venti anni) e' di
oltre 2,7 milioni, cioe' il 14,3% del totale.
Anche la qualita' dell'aria negli ambienti confinati ha ripercussioni per la
salute, in particolare nei bambini, negli anziani e per persone gia' affette da
alcune patologie croniche.
Molti materiali da costruzione liberano nell'ambiente il gas radon, sorgente di
radiazioni ionizzanti, con una stima di possibile riduzione di 2-3% di casi di
tumore polmonare a seguito di bonifica.
Un'indagine campionaria nazionale ha stimato un valore medio nelle abitazioni
italiane (e scuole) di 70-75 Bq/mc, piu' alta che negli USA (46 Bq/mc) e in
Germania (50 Bq/mc). Valori di 200 e 100 Bq/mc erano raggiunti rispettivamente
nel 4% e nell'1% delle abitazioni. Si stima che alle esposizioni a radon in
Italia siano attribuibili 1.500-6.000 casi annui di cancro polmonare. Le
evidenze di effetti cancerogeni su altri organi bersaglio sono contraddittorie e
non consentono alcuna stima.
Oltre a cio', in Italia sono stimati in:
oltre 200.000 i casi prevalenti di asma bronchiale in bambini e adolescenti,
causati da allergeni (acari, muffe, forfore animali) e da esposizione a fumo di
tabacco ambientale;
oltre 50.000 i casi incidenti di infezioni acute delle vie aeree (principalmente
da fumo di tabacco ambientale);
circa un migliaio gli infarti del miocardio da fumo di tabacco ambientale;
oltre 200 i decessi per intossicazione acuta da CO.
Materiali da arredo e un grande numero di prodotti di consumo liberano sostanze
tossiche, come i composti organici volatili, e possono essere causa di fenomeni
allergici. Anche il microclima caldo-umido delle abitazioni, favorisce la
crescita degli acari e dei funghi nella polvere domestica. Infine, alcuni
composti chimici, anch'essi presenti negli ambienti confinati, sono noti o
sospettati quali cause di irritazione o stimolazione dell'apparato sensoriale e
possono dare vita ad una serie di sintomi comunemente rilevati nella cosiddetta
"Sindrome da Edificio Malato" .
Per quanto riguarda gli aspetti essenziali di prevenzione e protezione
ambientale nelle aree urbane e' prioritario assicurare il rispetto delle vigenti
normative in materia di livelli consentiti di inquinanti atmosferici e
adoperarsi per abbattere ulteriormente i livelli del PM10 e degli altri
inquinanti. Il conseguimento di questo obiettivo richiede una serie complessa di
interventi essenzialmente relativi al traffico automobilistico e agli impianti
di riscaldamento.
In particolare, e' importante:
ridurre l'inquinamento atmosferico da fonti mobili, utilizzando strumenti
legislativi e fiscali, migliorando le caratteristiche tecniche dei motori dei
veicoli e la qualita' dei carburanti;
ridurre l'inquinamento atmosferico da fonti fisse, identificando le fonti
inquinanti, migliorando i processi tecnici e cambiando i combustibili.
A causa della struttura particolare delle citta' italiane, questi due tipi di
interventi dovrebbero prevedere restrizioni severe e regolamentazione del
traffico nelle aree urbane, tenendo in considerazione tutte le tipologie di
veicoli esistenti compresi i ciclomotori. Questi ultimi contribuiscono
significatamene all'aumento delle concentrazioni di inquinanti pericolosi, come
il benzene.
Per quanto riguarda l'inquinamento dell'aria negli ambienti confinati,
significativi benefici per la salute sono prevedibili dall'attuazione di
programmi di riduzione all'esposizione al radon, basati prioritariamente
sull'aumento del numero di edifici pubblici sottoposti a misurazioni e a
bonifica.
Il recente accordo approvato dalla Conferenza Stato-Regioni (27 settembre 2001,
n. 252) indica le Linee Guida per la tutela e la promozione della salute negli
ambienti confinati, e rappresenta quindi il documento di riferimento per gli
obiettivi e gli interventi
in questo settore.
Tabella 1
Gli inquinanti dell'aria: origini, sorgenti, effetti sulla salute e
sull'ambiente
Benzene: da un punto di vista tossicologico e' classificato come un potente
cancerogeno. Viene emesso quasi integralmente dal trasporto su strada, per lo
piu' direttamente (85%) e in parte per evaporazione durante il rifornimento di
benzina o dai serbatoi delle automobili. Biossido di zolfo: noto anche come anidride solforosa, si forma per
reazione tra lo zolfo contenuto in alcuni combustibili fossili (carbone, oli
minerali pesanti) e l'ossigeno atmosferico. Le fonti di emissione sono
soprattutto gli impianti industriali o di riscaldamento. Il composto irrita e,
ad alte concentrazioni, danneggia gli epiteli delle vie respiratorie superiori
predisponendo ad episodi infettivi acuti e cronici. Idrocarburi non metanici (composti organici volatili): nascono da
processi di combustione incompleta o sono emessi da molti prodotti chimici (ad
esempio solventi e vernici). I contributi principali vengono dal traffico
veicolare e dalle industrie. Alcune classi di composti hanno marcati effetti
cancerogeni (ad esempio gli idrocarburi policiclici aromatici). Monossido di carbonio: si forma per combustione incompleta dei
combustibili a base carboniosa (naturali e fossili). Deriva da sorgenti
industriali, ma soprattutto dal traffico (marmitte non catalizzate). E' un
potente agente tossico perche' blocca la capacita' di trasporto di ossigeno nel
sangue. Ad alte concentrazioni provoca dapprima malessere, disorientamento e
infine stato di coma e morte. Ossidi di azoto: sono composti di azoto e ossigeno generati nei processi
di combustione ad alta temperatura, per reazione dell'azoto e dell'ossigeno
naturalmente presenti in atmosfera. Vengono prodotti dagli impianti di
riscaldamento, dai cicli termici industriali, dalle centrali termoelettriche e,
in misura oggi considerevole dagli autoveicoli. Provocano disturbi alle vie
respiratorie profonde e causa maggiore predisposizione alle infezioni
soprattutto nei soggetti affetti da patologie polmonari. Ozono: si origina per processi fotochimica (dipendenti cioe' dalla
radiazione solare) partendo da ossidi di azoto e da composto organici volatili
(idrocarburi non metanici). E' un inquinante secondario cioe' non e' emesso in
quanto tale, ma si forma a partire da altri inquinanti (primari). Essendo un
potente ossidante attacca i tessuti delle vie aree, provoca disturbi alla
respirazione, aggrava gli episodi di asma. E' particolarmente dannoso alla
vegetazione, producendo cali di rese in molte colture agricole e defoliazione
nelle foreste. Particolato aerodisperso: conosciuto anche come "polveri totali sospese"
(PTS); puo' avere origini naturali (erosione dei suoli) o antropiche
(combustibili legneo-cellulosici o fossili, eccetto il gas naturale). Il
particolato entra nelle vie respiratorie spingendosi tanto piu' verso quelle
profonde quanto minore e' il diametro delle particelle che lo costituiscono. Ha
azione irritante nelle vie respiratorie superiori (faringe), ma nel sistema
broncopolmonare puo' rilasciare composti tossici producendo o aggravando
patologie respiratorie o svolgendo anche azione cancerogena.
Piombo: veniva impiegato come additivo delle benzine tradizionali sotto forma di
composti metallo-organici (piombo tetraetile) usati come anti detonanti. Il
piombo viene rintracciato nel particolato aerodisperso e proviene in prevalenza
dalle vecchie benzine "rosse". E' un elemento tossico e provoca alterazioni nel
sistema nervoso e patologie neurologiche. PM10: Le cosiddette "polveri fini" sono costituite dalle particelle
aerodisperse di diametro inferiore ai 10 micrometri (10 millesimi di millimetro)
e pertanto classificate come PM10 (da Particulate Matter < 10 micrometri). Data
la loro piccola massa restano piu' a lungo sospese in atmosfera e, a causa del
loro piccolo diametro, sono in grado di penetrare nelle vie aeree profonde
(bronchi e polmoni) depositandovi gli elementi e i composti chimici da cui sono
costituite, quali metalli pesanti e idrocarburi. Il rischio tossicologico
associato al PM10 e' percio' elevato. Da un recente studio epidemiologico
condotto su un campione di citta' statunitensi e' emerso che un incremento di 10
microgrammi/metro cubo nella concentrazione atmosferica di PM10 provoca un
aumento dallo 0,5% allo 0,7% delle cause generali di morte. E' un corrispondente
incremento dei decessi dovuti a patologie cardio respiratorie. Analoghi studi
condotti su citta' europee, hanno evidenziato dati che se applicati (con tutte
le incertezze e cautele del caso) a una citta' media europea di un milione di
abitanti che registri una concentrazione media di polveri fini di 50
microgrammi/metro cubo rispetto al valore limite indicato dalla recente
direttiva europea di 40 microgrammi/metro cubo (tale e' il caso di alcune tra le
principali citta' italiane), implicherebbero un incremento di 500 decessi annui
e un controvalore economico per le giornate lavorative perdute di almeno 20
milioni di euro per anno.
4.2.1. L'amianto
Ogni anno circa 1000 italiani muoiono per mesotelioma pleurico o
peritoneale causati prevalentemente dall'esposizione ad amianto e altri 1000 per
cancro polmonare attribuibile all'amianto. Nello stesso periodo di tempo si
verificano circa 250 casi di asbestosi. E' documentata anche la comparsa di
mesoteliomi a seguito di esposizione ambientale non lavorativa in residenti in
aree prossime a pregressi impianti di lavorazione dell'amianto o a cave in
soggetti che non sono mai stati addetti alla lavorazione dell'amianto. Dati i
lunghi periodi di latenza, gli effetti dell'amianto, in misura simile a quella
riscontrata negli anni '90, sono destinati a prolungarsi nel tempo anche se, per
effetto della legge 27 marzo 1992, n. 257, in Italia non sono piu' consentite
attivita' di estrazione, importazione, commercio e esportazione di amianto e
materiali contenenti amianto.
Vi e', poi, un numero difficilmente stimabile di lavoratori esposti per la
presenza di amianto come isolante in una molteplicita' di luoghi di lavoro
(quali ad esempio industria chimica, bellica, raffineria, metallurgia, edilizia,
trasporti, produzione di energia), ed un numero anch'esso difficilmente
stimabile di soggetti residenti in prossimita' di stabilimenti nei quali e'
stato lavorato l'amianto.
Il censimento di queste situazioni, previsto dalla citata legge del 1992,
procede con lentezza, ed in assenza di dati attendibili sulla mappa delle
esposizioni, anche le attivita' di risanamento ambientale procedono in modo
relativamente frammentario ed episodico.
E' quindi prioritaria una piu' idonea strategia per la bonifica dei siti dove si
lavorava amianto e una verifica della presenza di residui di amianto nelle
vicinanze degli stessi.
E' necessario, poi, elaborare ed adottare d'intesa con le Regioni, Linee Guida
che indirizzino l'attivita' delle strutture sanitarie a fini di prevenzione
secondaria e sostegno psico-sociale delle persone esposte in passato ad amianto.
Presentano anche carattere prioritario l'aggiornamento e l'estensione degli
studi epidemiologici che, insieme alla mappatura delle esposizioni attuali e
pregresse, possano fornire basi piu' solide agli interventi di risanamento
ambientale e criteri per il sostegno sanitario e psicologico alle popolazioni
esposte.
4.2.2. Il benzene Per quanto riguarda il benzene, nota sostanza cancerogena per l'uomo,
l'esposizione avviene principalmente nell'ambiente esterno urbano a causa degli
scarichi dei motori a combustione a benzina. Il benzene puo' essere emesso sia
come prodotto di combustione (che si forma a partire dai componenti della
benzina, in particolare idrocarburi aromatici), sia in forma di sostanza
incombusta, per evaporazione dal carburatore, dal serbatoio e da altre parti dei
veicoli.
Un'altra sorgente di rilievo in ambito urbano e' rappresentata dalla
distribuzione, dall'immagazzinamento e dalla manipolazione di carburanti
contenenti benzene.
Per quanto concerne specificamente gli ambienti interni degli edifici, le
sorgenti di maggior rilievo risultano essere alcuni prodotti di consumo, come
adesivi, materiali di costruzione e vernici. L'emissione di tali prodotti e'
funzione della temperatura e, in particolare nel caso delle vernici, decresce
con il tempo.
Inoltre, il fumo di sigaretta contiene quantitativi di benzene significativi e
considerevolmente variabili.
L'evaporazione del benzene ha anche influenza sulle concentrazioni indoor
attribuibili a parcheggi interni agli edifici e sull'esposizione all'interno
delle auto. Uno dei problemi tipici degli ambienti urbani italiani e' quello
della elevatissima densita' di auto parcheggiate in quasi tutte le strade, a cui
corrisponde una considerevole emissione evaporativa dai serbatoi e altre parti
delle auto.
Ulteriori condizioni nelle quali si puo' realizzare l'esposizione al benzene
sono quelle particolari di alcuni ambienti di lavoro quali, ad esempio,
l'industria della gomma.
L'obiettivo di ridurre l'esposizione al benzene e' stato perseguito con successo
attraverso la riduzione del benzene nella benzina, ma e' indispensabile
continuare con determinazione gli sforzi intrapresi. I dati disponibili non
indicano in modo chiaro quanto la catalizzazione delle auto abbia contribuito a
ridurre l'emissione di benzene, anche se certamente vi sono stati dei
significativi benefici. Una valutazione appropriata della possibile riduzione
futura delle emissioni in rapporto al cambiamento del parco auto e' essenziale a
fini strategici per comprendere quali obiettivi siano effettivamente
conseguibili in tal modo. Appare, comunque, importante prevedere un qualche
sistema di controllo della funzionalita' dei dispositivi di abbattimento. In
base ai dati oggi forniti dai sistemi di monitoraggio, non sembra al momento
possibile prescindere da una riduzione e razionalizzazione del traffico,
quantomeno nelle aree critiche.
Le concentrazioni indoor, oltre che dall'ovvia eliminazione del fumo di tabacco
dagli ambienti di vita e di lavoro, potrebbero essere prevedibilmente ridotte da
un'ottimizzazione dei sistemi di parcheggio delle auto all'interno degli
edifici, con sistemi di ventilazione ed aerazione e altri metodi utili a ridurre
la penetrazione del benzene nelle abitazioni a partire dai luoghi in cui sono
posteggiate le auto.
E', infine, indispensabile realizzare idonee reti di rilevazione per il benzene
con particolare riferimento alle aree urbane.
4.3. La carenza dell'acqua potabile e l'inquinamento In Italia solo i due terzi della popolazione riceve quantita' sufficienti di
acqua per tutto l'anno, circa il 13% degli Italiani non riceve sufficienti
quantita' di acqua per un quarto dell'anno e circa il 20% per due/tre quarti
dell'anno.
Inoltre, in molte parti d'Italia, per le quali vi sono dati disponibili, i
caratteri organolettici dell'acqua come torbidita', colore, odore o sapore sono
di bassa qualita'. La proporzione della popolazione che non beve o beve
raramente acqua di rubinetto e' elevata in tutte le aree, soprattutto nelle
Isole e nel Nord-Ovest.
Per quanto riguarda l'inquinamento, sono quasi scomparse le epidemie idriche
causate dai tradizionali patogeni quali Salmonella, Shigella e Vibrio, ma
permane problematica la valutazione del rischio microbiologico di altri agenti
biologici patogeni diffusibili attraverso l'acqua potabile. Inoltre, la
popolazione italiana resta esposta, attraverso l'acqua potabile, a bassi livelli
di numerosi composti chimici, fra i quali vi sono i residui dei prodotti
fitosanitari, i nitrati, i sottoprodotti della disinfezione delle acque a fini
di potabilizzazione e le cessioni da parte dei materiali con i quali sono state
realizzate le reti di captazione, adduzione e distribuzione dell'acqua
all'utenza.
Problemi di miglioramento delle caratteristiche delle acque si pongono, inoltre,
per il parametro boro e per il parametro arsenico poiche' in alcune situazioni,
peraltro limitate e localizzate, e' accertata la presenza di dette sostanze
nelle acque in concentrazioni superiori alle concentrazioni massime ammissibili,
per cause connesse alla natura geologica dei suoli.
Per il prossimo futuro occorrera' promuovere le seguenti azioni:
riduzione della quantita' di prodotti impiegati in agricoltura e autorizzazione
dei preparati fitosanitari a minor impatto sull'ambiente e sulla salute umana;
adozione di norme per la buona pratica agricola, al fine di ottimizzare
l'impiego dei fertilizzanti e minimizzare il loro impatto sull'ambiente;
promozione di un adeguato monitoraggio ambientale ed indagini epidemiologiche
mirate, con particolare riferimento ai potenziali effetti dei contaminanti
chimici dell'acqua potabile sulle funzioni riproduttive umane;
miglioramento delle tecnologie acquedottistiche;
ottimizzazione della gestione e incentivazione della ricerca di disinfettanti
integrativi/alternativi del cloro e suoi composti;
incremento della tutela delle acque dai processi di contaminazione urbana,
agricola o industriale;
intensificazione dell'attivita' di controllo dei contaminanti chimici, fisici e
biologici delle acque potabili con l'esclusione dell'erogazione delle acque non
conformi.
4.4. Le acque di balneazione La normativa italiana relativa al controllo delle acque di balneazione ha
fissato, per gli indicatori microbiologici di contaminazione fecale, valori
limite piu' restrittivi rispetto alla direttiva europea attualmente in vigore.
Inoltre, la normativa italiana considera "acque di balneazione" le acque nelle
quali la balneazione e' espressamente autorizzata dalle Autorita' e non vietata,
mentre la direttiva europea stabilisce che "acque di balneazione" sono da
considerarsi quelle dove la balneazione e' praticata da "un congruo numero di
bagnanti". Questo comporta che in Italia, tranne le zone non idonee per motivi
diversi dall'inquinamento e quelle verificate non idonee per inquinamento, tutte
le acque siano considerate "acque di balneazione".
A causa di cio' il nostro Paese ha un numero di punti di campionamento
controllati di gran lunga superiore a qualsiasi altro Paese dell'Unione Europea.
L'osservazione dei dati raccolti negli ultimi anni, durante le campagne di
controllo svolte in base al Decreto del Presidente della Repubblica 8 giugno
1982, n. 470, porta a riconoscere un generale miglioramento della qualita' delle
acque delle zone costiere italiane, valutato in funzione dei chilometri di costa
controllata.
L'ulteriore miglioramento della qualita' delle acque di balneazione passa
attraverso la riduzione della contaminazione ambientale, un opportuno ed idoneo
trattamento di tutti gli scarichi, urbani e non, un'adeguata progettazione degli
impianti di depurazione, ed il censimento regolare e continuativo degli
scarichi.
4.5. L'inquinamento acustico L'inquinamento acustico causato dal traffico, dalle industrie, dalle
attivita' ricreative interessa circa il 25% della popolazione europea,
provocando sia disagi che danni alla salute. Infatti, anche se le conseguenze
dell'esposizione al rumore a bassi livelli variano da individuo ad individuo,
un'esposizione prolungata nel tempo, che raggiunge determinati valori di
pressione sonora, e' causa, in tutta la popolazione, di effetti nocivi
sull'organo dell'udito e sull'intero organismo. Per un'esposizione ad elevati
livelli, protratta per anni, quale puo' riscontrarsi in alcuni ambienti di
lavoro, si registra un abbassamento irreversibile della soglia uditiva. Anche in
relazione a esposizione a piu' bassi livelli di rumore si registrano nell'intero
organismo, secondo il perdurare dello stimolo, una serie di modificazioni a
carico di vari organi ed apparati.
Numerose indagini dimostrano che nella maggior parte delle citta' italiane
esaminate i livelli di rumore sono superiori ai livelli massimi previsti dalle
norme vigenti sia di giorno che di notte. Per quanto riguarda l'esposizione al
rumore negli ambienti di lavoro, si puo' stimare, in maniera conservativa, che
la popolazione dei lavoratori esposti a piu' di 90 dB(A) di Leq (Livello
Equivalente di pressione sonora) sia pari almeno alle 100.000 unita', e le
ipoacusie professionali rimangono di gran lunga la prima tecnopatia in Italia,
contribuendo con piu' del 50% al totale delle malattie professionali
indennizzate.
Da quanto esposto scaturisce con urgenza la necessita' di interventi, sia negli
ambienti di lavoro che negli ambienti di vita, finalizzati alla riduzione
dell'esposizione al rumore.
Per quanto riguarda gli ambienti di vita, la limitazione del traffico veicolare
e' soltanto uno degli strumenti per migliorare la qualita' ambientale, e deve
essere integrata con altre azioni individuabili a livello locale, nazionale,
comunitario: dalla pianificazione urbanistica, alla viabilita' e conseguente
regolamentazione dei flussi di traffico, al potenziamento dell'attivita' di
controllo e repressione dei comportamenti eccessivi, agli incentivi economici
per lo svecchiamento dei mezzi di trasporto pubblici e privati, al finanziamento
dell'attivita' di ricerca per lo sviluppo di veicoli a basse emissioni di
inquinanti, alla zonizzazione acustica (classificazione del territorio comunale
in 6 classi in base ai livelli di rumore), al piano di risanamento acustico
comunale.
Per quanto riguarda l'esposizione negli ambienti di lavoro, quattro sono i
livelli di azione da intraprendere per ridurre l'incidenza sulla salute di
questo fattore di rischio:
migliorare gli standard di sicurezza e tutela aziendali tramite una piu'
corretta e puntuale applicazione della vigente legislazione;
incrementare l'azione di vigilanza a livello territoriale sulla corretta
applicazione della vigente legislazione in materia;
completare l'emanazione dei decreti attuativi previsti dal Decreto Legislativo
15 agosto 1991, n. 277;
attuare una politica di incentivazione e di sostegno alle aziende che vogliono
attuare interventi di riduzione della rumorosita' negli ambienti di lavoro.
I macrosettori produttivi ai quali dovrebbero essere indirizzati i maggiori
sforzi sono quello metalmeccanico, quello edile e quello estrattivo.
4.6. I campi
elettromagnetici
Negli ultimi anni si e' verificato un aumento senza precedenti
del numero e della varieta' di sorgenti di campi elettrici, magnetici ed
elettromagnetici utilizzate a scopo individuale, industriale e commerciale. Tali
sorgenti comprendono, oltre le linee di trasposto e distribuzione dell'energia
elettrica, apparecchiature per uso domestico, personal computers (dispositivi
operanti tutti alla frequenza di 50 Hz), telefoni cellulari con le relative
stazioni radio base, forni a microonde, radar per uso civile e militare
(sorgenti a radio frequenza e microonde), nonche' altre apparecchiature usate in
medicina, nell'industria e nel commercio.
Tali tecnologie, pur di grande utilita', generano continue preoccupazioni per i
possibili rischi sanitari della popolazione.
Per quanto riguarda i campi a frequenza estremamente bassa (ELF), l'esposizione
dell'uomo e' principalmente collegata alla produzione, alla distribuzione ed
all'utilizzazione dell'energia elettrica. Nel 1998, il gruppo di esperti
internazionali del National Institute of Environmental Health Sciences (USA) ha
affermato che, usando i criteri stabiliti dalla Agenzia Internazionale per la
Ricerca sul Cancro (IARC), i campi ELF dovrebbero essere considerati come
"possibili cancerogeni". Possibile cancerogeno per l'uomo significa che esistono
limitate evidenze scientifiche sulla possibilita' che l'esposizione a campi ELF
possa essere associata all'insorgenza dei tumori. Sulla base di queste
valutazioni di esposizioni e della stima del livello di rischio di leucemia per
l'infanzia, e' stato calcolato che ogni anno si potrebbero verificare 1,3 (95%
intervallo di certezza: 0 - 4,1) casi aggiuntivi di leucemia infantile
collegabili alla vicinanza delle abitazioni a linee elettriche ad alta tensione
e 26,7 casi (95% intervallo di certezza: 3,9 - 57,3) collegabili all'esposizione
nelle case. Tali dati corrisponderebbero rispettivamente a valori che variano da
0,3% a 6,1% del totale dei 432 casi di leucemia infantile che si verificano ogni
anno in Italia.
Restano, tuttavia, ovvie incertezze sul rapporto causa-effetto.
4.7. Lo smaltimento dei rifiuti Il rischio per la salute si manifesta anche quando risultano assenti o
inadeguati i processi di raccolta, trasporto, stoccaggio, trattamento o
smaltimento finale dei rifiuti, nonche' quando lo smaltimento avviene senza il
rispetto delle norme sanitarie rigorose previste dalle norme vigenti. La mancata
raccolta dei rifiuti costituisce una causa importante di deterioramento del
benessere e dell'ambiente di vita. I rifiuti, qualora non vengano adeguatamente
smaltiti, possono contaminare il suolo e le acque di superficie. L'esalazione di
metano dai siti di interramento non idonei rappresenta un rischio di incendio ed
esplosioni. Tuttavia, se trattati adeguatamente, i rifiuti possono costituire
una fonte combustibile. Le emissioni in atmosfera in strutture atte alla
produzione di compost e negli impianti di incenerimento dei rifiuti, qualora non
opportunamente abbattute, sono state identificate quali fattori di rischio per
la salute dei lavoratori addetti.
La discarica rimane il sistema piu' diffuso di smaltimento dei rifiuti, sia
perche' i costi sono ancora oggi competitivi con quelli degli altri sistemi sia
perche' l'esercizio e' molto piu' semplice.
La discarica controllata, se ben condotta, non presenta particolari
inconvenienti, purche' sia ubicata in un idoneo sito e sia dotata degli
accorgimenti atti ad evitare i pericoli di inquinamento che i rifiuti possono
provocare in via diretta ed indiretta.
I principali obiettivi in questo settore sono:
l'adozione di un regime di smaltimento dei rifiuti urbani ed industriali, che
minimizzi i rischi per la salute dell'uomo ed elimini i danni ambientali;
l'attivazione di azioni educative per ridurre la produzione dei rifiuti;
l'incentivazione della gestione ecocompatibile dei rifiuti, con particolare
riferimento al riciclaggio;
l'incremento delle attivita' di tutela ambientale per l'individuazione delle
discariche abusive e delle altre forme di smaltimento non idonee;
il monitoraggio accurato delle emissioni inquinanti degli impianti di
incenerimento.
4.8. Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi terroristici ed
emergenze di altra natura Negli ultimi anni, ed in particolare nel corso del 2001, si e' presentato in
forme nuove la minaccia del terrorismo con uso di armi non convenzionali. Gli
episodi di bioterrorismo sono diventati un rischio piu' plausibile per molti
Paesi occidentali, ivi inclusa l'Italia.
Risposte rapide ed efficaci a questo tipo di emergenze, come d'altra parte ad
altre emergenze associate, ad esempio, a gravi incidenti chimici o a disastri
naturali, non possono essere assicurate se non esiste un'attivita' di
preparazione continua a monte dell'evento. Questo e' particolarmente vero per il
Servizio Sanitario, specie nelle grandi citta' ove e' piu' elevato il rischio, e
dove i servizi sono, di norma, gia' saturi di richieste e spesso troppo rigidi
per adattarsi in tempi brevi alle emergenze.
Anche se la risposta ad eventuali attacchi terroristici e ad altre emergenze non
e' solo di competenza del settore sanitario, e' ovvia la necessita' di preparare
e, quando necessario, mobilitare il servizio sanitario alla cooperazione con le
forze di soccorso, di difesa e di ordine interno, a seconda del caso.
Il sistema di emergenza 118, gli Ospedali e le ASL, i dipartimenti di
prevenzione, i laboratori diagnostici, i Centri anti-veleni e le Agenzie
regionali per l'ambiente, unitamente all'ISS ed all'ISPESL, sono alcuni dei
soggetti che devono collaborare per sviluppare un'adeguata rete di difesa e
protezione sanitaria. In sede locale, un piano di interventi sanitari contro il
terrorismo ed altri gravi eventi non puo' pertanto che risultare dalla
progettualita' di ciascuna Regione e dall'efficacia e dall'efficienza delle
attivita' svolte dalle diverse articolazioni in ciascuna Azienda Sanitaria.
Per garantire una pronta risposta sanitaria di fronte a possibili aggressioni
terroristiche di natura chimica, fisica e biologica ai danni del nostro Paese
sono state gia' assunte iniziative a livello centrale e locale, che hanno
consentito di superare il primo momento dell'emergenza.
Fra le iniziative piu' importanti assunte immediatamente a ridosso dei tragici
eventi dell'11 settembre 2001:
e' stata costituita, con Decreto Ministeriale 24 settembre 2001 un'apposita
Unita' di crisi che, fra l'altro, ha elaborato il protocollo operativo per la
gestione della minaccia terroristica derivante da un eventuale uso del bacillo
dell'antrace;
sono stati individuati, d'intesa con le Regioni, l'ISS e l'ISPESL, come Centri
di consulenza e supporto, rispettivamente, per gli eventi di natura biologica e
chimico-fisica e per gli ambienti di lavoro; l'Ospedale L. Sacco di Milano,
l'IRCSS L. Spallanzani di Roma, il Policlinico di Bari e il Presidio Ascoli
Tomaselli di Catania, quali Centri nosocomiali di riferimento per il supporto
clinico nonche' l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale di Foggia quale centro
di riferimento per il controllo analitico del materiale sospetto (alla data del
15 febbraio 2002 sono stati analizzati 1876 campioni di materiale sospetto);
e' stato istituito un numero telefonico verde dedicato tanto agli operatori
sanitari quanto ai singoli cittadini che, alla data del 15 febbraio 2001, ha
dato riscontro a 4.239 richieste pervenute;
si e' provveduto al reperimento dei vaccini e altri medicinali ritenuti
essenziali;
si e' fattivamente collaborato in sede UE e G8 al necessario coordinamento per
la costruzione di una elevata capacita' di risposta sanitaria.
Contestualmente, si e' reso necessario predisporre altre misure sanitarie utili
per far fronte ad altre situazioni ipotizzabili, stabilendo l'idonea
pianificazione degli interventi.
In linea con il Piano nazionale di difesa da attacchi terroristici di tipo
biologico, chimico e radiologico, emanato dalla Presidenza del Consiglio dei
Ministri, e' stato, percio', redatto un documento di Piano che si articola in
due parti: nella prima e' presa in considerazione la minaccia biologica; nella
seconda, e' trattata la minaccia chimica e radiologica. Ognuna di dette parti
puo', a sua volta, essere considerata come sostanzialmente suddivisa in due
capitoli. Nel primo, di tipo divulgativo, vengono fornite informazioni sui
criteri essenziali per l'identificazione di eventi dannosi a seguito di atto
terroristico, sui siti bersaglio, sugli aggressivi presumibilmente utilizzabili
in tali scenari, sulle modalita' patogenetiche di detti aggressivi, ipotizzando,
in ultimo, una scala di gravita' riferita alle caratteristiche specifiche di
ciascun aggressivo e rapportata alle varie tipologie di siti bersaglio ed al
numero di individui colpiti; nel secondo, a carattere eminentemente operativo,
vengono enunciate considerazioni di massima di tipo organizzativo in base alle
quali possono essere sviluppate in sede locale le procedure di intervento piu'
idonee. Nell'allegato sono riportate le schede tecniche relative ad agenti
biologici, chimici e fisici nonche' approfondimenti su alcuni temi
particolarmente critici, che riprendono, sviluppano ed integrano argomenti ed
informazioni gia' esposti nella prima e nella seconda parte del Piano.
Il documento di Piano, redatto con l'apporto dell'ISS, dell'ISPESL e della
Direzione generale della Sanita' Militare, tiene conto della linea organizzativa
prevista dalle vigenti disposizioni in materia di gestione delle crisi, che
individuano nel Presidente del Consiglio dei Ministri, nel Consiglio dei
Ministri e nel Comitato Politico Strategico gli organismi decisionali nazionali,
nel Nucleo Politico Militare il massimo organo di coordinamento nazionale, nella
Commissione Interministeriale Tecnica per la Difesa Civile l'organo di
coordinamento tecnico delle attivita' di difesa civile al momento dell'emergenza
e nel Prefetto l'autorita' di coordinamento della difesa civile a livello
periferico. Nel rispetto dell'autonomia organizzativa e gestionale delle
Istituzioni centrali e territoriali che potrebbero essere chiamate ad attivare
operazioni di soccorso ai cittadini, il documento di Piano vuole offrirsi come
un punto di riferimento per le successive fasi di pianificazione e di messa in
atto, a livello territoriale, delle azioni volte alla tutela della salute.
Gli obiettivi strategici in questo settore sono sostanzialmente riconducibili a:
programmare le misure preventive;
definire le misure di sorveglianza, ovvero attivare preventivamente le funzioni
specifiche e modellarle rispetto alla minaccia;
pianificare le misure di soccorso e trattamento, al fine di ripristinare le
condizioni di salute dei soggetti eventualmente colpiti, bonificare gli ambienti
colpiti e/o i materiali contaminati
nonche' contenere e/o inattivare il rischio residuo;
diffondere la cultura dell'emergenza e migliorare la capacita' degli operatori a
risposte pronte ed adeguate;
incrementare la capacita' informativa a favore della popolazione (anche
attraverso l'accesso al numero telefonico verde), al fine di accrescere la
fiducia del cittadino e la conoscenza dei comportamenti piu' opportuni da
adottare.
Conseguentemente, le principali azioni da realizzare sono: predisporre piani
operativi regionali, articolati in ciascuna Azienda Sanitaria, che individuino
le funzioni da esperire,
specifichino le modalita' di svolgimento ed identifichino i diversi livelli di
responsabilita';
approntare adeguate attrezzature, risorse e protocolli per affrontare i diversi
scenari di emergenza;
adottare procedure operative standard per la risposta a falsi allarmi;
intensificare l'aggiornamento e la formazione di operatori sanitari;
sviluppare le indagini epidemiologiche e potenziare il collegamento e
l'integrazione tra diversi sistemi informativi.
4.9 Salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro Una profonda trasformazione delle condizioni di lavoro e' in atto in tutti i
settori lavorativi a causa dell'impiego di nuove tecnologie e del conseguente
cambiamento dei modelli di produzione.
Inoltre la competitivita' del mercato ha determinato la graduale introduzione di
nuovi modelli organizzativi e operativi.
Nel settore della sicurezza e della salute occupazionale cio' sta determinando
la comparsa di nuovi rischi e induce una progressiva modificazione dei modelli
tradizionali di esposizione al rischio.
La mutata organizzazione del lavoro (telelavoro, esternalizzazione della
produzione), la comparsa e il rapido incremento di nuove tipologie di lavoro
flessibile (lavori atipici, lavoro interinale) e le diverse caratteristiche
della forza lavoro, introducono modifiche nella distribuzione e diffusione dei
rischi.
Nel frattempo permangono in numerosi settori lavorativi i rischi tradizionali,
non sempre e non diffusamente risolti.
Negli ultimi anni si e' inoltre profondamente modificata la normativa di
riferimento, con l'avvento delle direttive comunitarie ed in particolare con il
decreto legislativo n. 626 e successive modifiche che hanno introdotto varie
innovazioni nell'organizzazione della sicurezza e della salute nei luoghi di
lavoro ma la cui applicabilita' non sempre e' risultata agevole, soprattutto
nella Piccola e Media Impresa (PMI). Ciononostante il ruolo centrale
dell'impresa nei processi di valutazione dei rischi e di organizzazione e
gestione della sicurezza e' risultato rafforzato.
Cio' comporta quindi nuove dinamiche anche nei rapporti tra il sistema delle
imprese e quello dello Stato e delle Regioni. Per quanto concerne il primo, e'
necessario che sia completato il processo di adeguamento alle norme e siano
potenziati gli strumenti della partecipazione previsti dal decreto legislativo
n. 626.
Per quanto concerne il sistema pubblico, cui compete il ruolo di promozione,
regolazione, verifica e controllo, si pone l'esigenza di una strategia di
pianificazione e intervento in ordine a una reale promozione della sicurezza e
della salute nelle Piccole e Medie Imprese. Altrettanto significativa e' la
necessita' di una migliore integrazione con l'attivita' delle Agenzie Regionali
per l'ambiente.
Gli infortuni Il fenomeno infortunistico, nonostante mostri una complessiva affermazione
se osservato sul lungo periodo, appare ancora rilevante in termini sia di numero
di eventi sia di gravita' degli effetti conseguenti. L'andamento infortunistico
dell'anno 2000 mostra una modesta crescita del numero degli infortuni
nell'Industria e Servizi (+1,2%), con riduzione peraltro degli infortuni
mortali, e una diminuzione in Agricoltura (-7,4%). Tale andamento e' in linea
con la crescita occupazionale registrata nell'ultimo periodo.
I settori a maggior incidenza infortunistica (tenendo conto sia della frequenza
sia della gravita' delle conseguenze), pur con andamenti non costanti in tutte
le regioni, rimangono l'industria del legno, quella dei metalli, l'industria
della trasformazione ed il settore delle costruzioni.
A conferma di una tendenza degli ultimi anni, una parte assai rilevante (piu'
del 50%) dei 1.354 infortuni mortali e degli infortuni particolarmente gravi e'
stata legata a mezzi di trasporto e ad incidenti stradali.
Per quel che riguarda il 2001, i dati relativi al primo trimestre, mostrano un
ulteriore crescita degli infortuni nell'industria e nei servizi, in prevalenza
nella popolazione femminile. Permane il decremento generalizzato in agricoltura.
Altro aspetto rilevante e' quello relativo alla sicurezza dei lavoratori in
"nero". Applicando gli indici infortunistici della popolazione regolarmente
occupata ai dati ISTAT sull'occupazione non regolare (anno '97) e' stato stimato
che il numero degli infortuni nel "sommerso" sia pari a 165.000 casi. Tale stima
appare conservativa in quanto e' presumibile che le attivita' non regolari
vengano svolte senza alcuna applicazione delle norme di prevenzione.
I dati relativi agli infortuni, su base regionale mostrano il seguente andamento
(Tab. 2):
Tabella 2
Frequenze relative di infortunio (x 1.000 addetti) per
regione e tipo di conseguenza (media triennio 1997-1999)
Le malattie
professionali
Per quanto riguarda le malattie professionali, la loro
valutazione include un rapporto stretto tra lo studio dei rischi attuali e
pregressi e le tendenze in atto nelle patologie legate al lavoro.
Accanto alle patologie da rischi noti (prevalentemente in attenuazione),
acquistano sempre maggior rilievo le patologie da rischi emergenti, non
necessariamente legate a rischi nuovi, rispetto alle quali sono iniziati
approfondimenti soprattutto negli ultimi anni. Tra queste si segnalano le
patologie dell'arto superiore da sovraccarico meccanico, le patologie da fattori
psico-sociali associate a stress e la cancerogenesi professionale Tab. 3). Per
quanto riguarda quest'ultima, il recente studio multicentrico europeo CAREX
stima che i lavoratori potenzialmente esposti in Italia a sostanze cancerogene
siano pari al 24% degli occupati, ed e' stimato in 160.000 il numero di morti
per anno dovute a cancro e correlabili a esposizioni lavorative.
Tabella 3b
Patologie da rischi emergenti Patologie dell'arto superiore da sovraccarico meccanico
Patologie da fattori psico-sociali associate a stress (burn-out,mobbing,
alterazioni delle difese immunitarie e patologie cardiovascolari)
Patologie da sensibilizzazione
Patologie da agenti biologici
Patologie da composti chimici (effetti riproduttivi e cancerogeni)
Tumori di origine professionale
Effetti sulla salute dei fattori organizzativi del lavoro
Obiettivi:
riduzione dei rischi per la sicurezza in particolare in quei settori
contrassegnati da un maggior numero di eventi infortunistici e da una maggiore
gravita' degli effetti;
riduzione dei rischi per la salute e progressivo miglioramento delle condizioni
di lavoro;
riduzione dei costi umani ed economici conseguenti ai danni alla salute dei
lavoratori;
riordino, coordinamento e semplificazione in un testo unico delle norme vigenti
in materia di igiene e la sicurezza del lavoro, nel rispetto delle normative
comunitarie e delle prerogative regionali, al fine dello snellimento delle
procedure di applicazione;
promozione di linee guida per l'applicazione della normativa in settori
specifici (PMI, agricoltura, lavori atipici);
potenziamento e coordinamento delle attivita' di prevenzione e vigilanza
rispetto ai processi ed alle procedure di lavoro anche attraverso il
monitoraggio dell'applicazione del decreto legislativo n. 626;
programmazione delle priorita' d'intervento nei settori piu' a rischio in
funzione degli studi epidemiologici e dei dati provenienti da un adeguato
sistema informativo;
attuazione di programmi per il contrasto del lavoro sommerso e la tutela della
sicurezza e la salute sul lavoro degli impiegati in lavori atipici;
azioni per la specificita' di genere sul lavoro a tutela delle lavoratrici;
azioni per l'inserimento o reinserimento lavorativo di particolari tipologie di
lavoratori come i minori, i disabili, i tossicodipendenti, gli immigrati;
integrazione dei sistemi informativi;
azioni per la formazione dei soggetti deputati alla attuazione della sicurezza
nei luoghi di lavoro (datori di lavoro, addetti alla sicurezza, medici
competenti rappresentanti dei lavoratori) ivi compreso il personale del Servizio
Sanitario Nazionale addetto alla prevenzione e vigilanza nei luoghi di lavoro;
promozione di programmi di formazione nella scuola;
miglioramento progressivo dei processi di verifica della qualita' e
dell'efficacia delle azioni di prevenzione basata sull'evidenza;
miglioramento dell'accertamento e dell'evidenziazione delle malattie
professionali;
individuazione di strumenti adeguati di carattere informativo, tecnico ed
economico per la corretta implementazione delle norme.
5. La sicurezza alimentare e la sanita' veterinaria L'impatto della globalizzazione dei mercati sia sulla sicurezza degli
alimenti sia sulla salute delle popolazioni animali e' stato considerevole. Il
sistema Italia ha registrato notevoli difficolta' di adattamento rispetto agli
scenari che si sono venuti delineando in seguito alla stipula dell'Accordo sulle
misure sanitarie e fitosanitarie (Accordo SPS) nell'ambito dell'Organizzazione
Mondiale del Commercio. Questi accordi hanno modificato de facto in modo
radicale una serie di impostazioni tradizionali nella gestione della sicurezza
igienico-sanitaria. Tali difficolta' sono, per certi aspetti, comuni a tutta
l'Unione europea, ma in Italia l'adattamento e' risultato, sotto diversi
aspetti, piu' difficile.
Molte energie sono state assorbite dalla necessita' di gestire una serie di
emergenze che si sono succedute negli ultimi anni.
Zoonosi causate da nuovi patogeni ed, in particolare, l'encefalopatia
spongiforme bovina (BSE) hanno costituito un serio problema negli ultimi anni in
Italia e in numerosi altri Stati europei. Altre recenti crisi sanitarie hanno
investito il sistema agrozootecnico-alimentare, quali la contaminazione da PCB,
diossina e altre sostanze chimiche, nonche' la febbre catarrale degli ovini, la
peste suina classica e l'influenza aviaria.
Nonostante i successi registrati nel fronteggiare questi ed altri problemi, la
realizzazione di una rete di sorveglianza epidemiologica nazionale (come
componente primaria di una politica di gestione del rischio adeguata alla sfida
posta dall'internazionalizzazione dei mercati), malgrado l'impegno profuso da
parte di diverse componenti del sistema di Sanita' pubblica veterinaria
nazionale, non e' ancora sufficientemente sviluppata.
Una politica di sicurezza degli alimenti, soprattutto per un Paese come
l'Italia, che e' membro della Unione Europea e forte importatore sia di animali
e loro derivati sia di vegetali da tutto il mondo, deve assumere come
riferimento imprescindibile la realta' del mercato globale delle materie prime e
dei prodotti trasformati.
Inoltre, le grandi trasformazioni dei sistemi di produzione e distribuzione
degli alimenti richiedono anche sul piano nazionale e locale che i metodi e
l'organizzazione dei controlli si rinnovino e si adeguino continuamente.
Il controllo igienico-sanitario degli alimenti, in un contesto di questo tipo,
assume connotati completamente diversi rispetto alla realta' esistente fino alla
meta' degli anni '90. In particolare, i controlli non sono piu' concentrati sul
prodotto, ma sono distribuiti lungo tutto il processo di produzione "dall'aratro
al piatto" e le garanzie date dal produttore sono parte non esclusiva, ma
certamente determinante del sistema della sicurezza.
In questo senso deve essere inquadrato il recente accordo tra il Ministro della
Salute e la Federazione Italiana Pubblici Esercizi - Confcommercio, che ha
portato alla elaborazione di Linee Guida per la Certificazione delle imprese di
somministrazione di alimenti e bevande, con l'obiettivo di garantire una
maggiore e piu' diffusa sicurezza alimentare. L'accordo prevede che le aziende
di ristorazione commerciale e collettiva si sottopongano ad una periodica
verifica di conformita' da parte di organismi accreditati, al cui superamento
consegue il rilascio di un marchio, denominato "Bollino Blu": questo certifica
il rispetto dei requisiti di sicurezza alimentare e di igiene sanciti
dall'accordo, nonche' l'attivazione della Carta dei Servizi nel cui contesto
rientra l'informazione puntale sugli alimenti nonche' la disponibilita' ad
adattare le preparazioni a corretti stili di vita per la prevenzione delle
malattie metaboliche e delle intolleranze alimentari.
La sicurezza degli alimenti, pertanto, assume in concreto una dimensione
internazionale e puo' essere assicurata solo attraverso un'azione che non solo
si basi su accordi commerciali bi- o multi-laterali, ma sia capace di influire
sulle istanze comunitarie ed internazionali dove si discutono e si approvano le
norme che regolano la sicurezza e la tutela igienico-sanitaria, degli scambi di
animali, vegetali e prodotti derivati. Paradossalmente, a fronte di una sempre
piu' marcata domanda di autonomia istituzionale dei livelli locali dei sistemi
di controllo, la sicurezza degli alimenti diventa sempre piu' dipendente dalla
capacita' di azione a livello internazionale.
Per l'Italia che fonda parte importante del successo economico delle proprie
imprese agro-alimentari sulla capacita' di trasformare materie prime nazionali e
di importazione in prodotti di alto pregio qualitativo da collocare sul mercato
dei Paesi piu' avanzati, la capacita' di assicurare alti livelli di sicurezza
delle filiere produttive diventa non solo elemento determinante per la sicurezza
dei propri consumatori, ma anche per lo sviluppo economico. La mancanza o la
percezione di mancanza di sicurezza igienico-sanitaria degli alimenti puo'
indurre, infatti, sconvolgimenti profondi del mercato agro-alimentare. La
mancanza di fiducia dei consumatori, nel contesto di una forte competizione,
puo' portare a perdite significative di quote di mercato.
Il sistema dei controlli deve assicurare nel concreto delle azioni quotidiane la
qualita' dei processi, dalla produzione delle materie prime alla
somministrazione, per consentire la libera circolazione delle merci e la
concorrenza sui mercati. In particolare, i pericoli insiti nei sistemi di
produzione devono essere individuati e eliminati o minimizzati mediante processi
trasparenti e documentati di analisi e gestione del rischio secondo le norme
internazionali e comunitarie che regolano in modo molto puntuale il controllo
della sicurezza degli alimenti, della salute e del benessere degli animali.
La strategia e gli obiettivi da perseguire, in materia di sicurezza degli
alimenti e delle popolazioni animali, dunque, devono necessariamente tener conto
del contesto internazionale, comunitario e nazionale. Essi, pertanto, da un lato
devono essere tali da garantire che i fornitori comunitari ed internazionali di
animali, materie prime e prodotti, operino secondo criteri di sicurezza
equivalenti a quelli attesi dai produttori e consumatori italiani. Dall'altro,
l'Italia deve essere in grado di garantire ai consumatori nazionali ed a quelli
dei Paesi che importano le derrate alimentari prodotte in Italia livelli di
sicurezza omogenei del piu' alto tenore, su tutto il territorio nazionale.
La sicurezza degli alimenti oggi puo' essere assicurata solo attraverso azioni
di prevenzione, eliminazione e mitigazione del rischio che iniziano nella fase
di produzione agricola e si estendono in modo integrato nelle fasi di
trasformazione, distribuzione, conservazione e somministrazione. Livelli di
sicurezza adeguati non sono raggiungibili se non si adottano misure operative
integrate concertate e verificate a livello internazionale, comunitario,
nazionale e locale.
Gli obiettivi prioritari sono i seguenti:
definire una politica della sicurezza degli alimenti e della salute e del
benessere degli animali basata sulla valutazione e la gestione del rischio che
consenta di uscire gradualmente dalla logica dell'emergenza, realizzando una
politica fondata su obbiettivi di sicurezza e di salute misurabili e verificati;
ridurre i rischi connessi al consumo degli alimenti ed alle zoonosi, assicurando
alti livelli di sicurezza igienico-sanitaria degli alimenti ai consumatori
italiani;
ridurre l'incidenza delle zoonosi e delle malattie diffusive nelle popolazioni
degli animali domestici, con particolare riferimento alle infezioni della lista
A dell'OIE, alla brucellosi bovina, ovi-caprina e bufalina ed alla tubercolosi,
nonche' alle encefalopatie spongiformi trasmissibili.
Il perseguimento degli obiettivi posti richiede l'attenzione agli strumenti
organizzativi e l'attuazione di numerosi programmi operativi. In particolare, e'
necessario garantire un sistema che:
fornisca la consulenza ed il supporto tecnico e scientifico per le attivita' di
pianificazione e legislazione nei settori che hanno un impatto diretto o
indiretto sulla sicurezza degli alimenti destinati all'uomo ed agli animali,
nonche' sulla salute ed il benessere degli animali;
rappresenti l'interfaccia operativa nazionale dell'Autorita' europea degli
alimenti, che ha visto l'avvio con l'inizio del 2002, e costituisce un
importante modello di coordinamento istituzionale dei diversi soggetti tenuti a
collaborare in vista del raggiungimento dell'obiettivo di sicurezza alimentare
nell'Unione Europea.
All'Autorita' europea, soggetto indipendente che agisce secondo il principio
dell'elevata qualita' scientifica e della trasparenza, e' attribuito il compito
fondamentale dell'analisi scientifica del rischio su cui fondare le decisioni
politiche e amministrative.
L'Autorita' Europea cura in particolare l'analisi scientifica e la valutazione
del rischio, la comunicazione del rischio per consentire una chiara comprensione
dello stesso e delle implicazioni sottostanti e il sistema di allerta;
raccolga e analizzi i dati che permettono la caratterizzazione ed il
monitoraggio dei rischi per la sicurezza alimentare che hanno un impatto diretto
o indiretto sulla sicurezza degli alimenti destinati all'uomo ed agli animali e
sulla salute ed il benessere di questi ultimi;
assicuri le analisi e valutazioni scientifiche che servono come base scientifica
per l'azione legislativa e regolamentare nei campi della sicurezza degli
alimenti, della salute e del benessere degli animali;
realizzi un sistema di auditing per la verifica dell'efficacia del sistema
nazionale del controllo ufficiale degli alimenti e delle popolazioni animali,
conformemente ai requisiti stabiliti da norme riconosciute a livello
internazionale (OIE, Codex, ISO EN) che permettono di misurare la qualita' del
servizio/prodotto;
organizzi un sistema per la gestione delle emergenze veterinarie, soprattutto
per quelle ad andamento prevalentemente diffusivo, coordinato a livello
nazionale ed in grado di mobilitare le risorse necessarie ove occorrano, nei
tempi e nei modi adeguati alle esigenze. Particolare attenzione dovra' essere
rivolta agli strumenti di mobilitazione delle risorse umane ed al reperimento
delle attrezzature necessarie, anche, ove indispensabile, mediante la
mobilitazione della protezione civile ed ai sistemi di abbattimento e
distruzione delle carcasse animali;
migliori in modo significativo il sistema di sorveglianza epidemiologica
nazionale nel settore della sicurezza degli alimenti, della salute e del
benessere degli animali e delle zoonosi, attui concretamente un programma di
formazione straordinario per favorire la realizzazione di sistemi di gestione ed
assicurazione della qualita' nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e
assumere comportamenti che assicurino omogeneita' di prestazioni su tutto il
territorio nazionale. In particolare deve essere assicurato l'accreditamento dei
servizi di Sanita' pubblica secondo norme di assicurazione della qualita'
riconosciute a livello internazionale.
L'accreditamento e' indispensabile per poter continuare nel medio-lungo termine
le attivita' di certificazione, indispensabili per la libera circolazione degli
animali e degli alimenti in ambito internazionale. Le attivita' di formazione
devono, inoltre, essere indirizzate all'introduzione e utilizzazione della
sorveglianza epidemiologica e dell'analisi del rischio.
Nel settore della sicurezza alimentare, piu' che in molti altri settori, il
raggiungimento degli obbiettivi posti e' fortemente condizionato dal contesto
internazionale e comunitario. E' indispensabile, pertanto, creare le condizioni,
sia a livello nazionale che a livello comunitario ed internazionale, che
consentano il perseguimento degli obbiettivi e delle azioni identificate. In
particolare:
gli obiettivi di sicurezza degli alimenti e di salute e benessere degli animali
devono essere individuati in modo esplicito e trasparente e verificati
sistematicamente, assicurando l'efficace integrazione del controllo pubblico con
l'effettiva attribuzione di responsabilita' agli operatori economici della
produzione primaria, della trasformazione, e del commercio degli alimenti;
l'attuale revisione delle politiche di sicurezza degli alimenti, in ambito
dell'Unione Europea deve tenere conto delle peculiarita' del sistema di
produzione agro-alimentare dell'Italia;
la partecipazione dell'Italia alle attivita' delle Organizzazioni internazionali
che operano nel campo della sicurezza degli alimenti e della salute e al
benessere degli animali deve essere rafforzata;
la collaborazione dell'Italia con i Paesi dai quali il sistema agro-industriale
italiano si approvvigiona, deve essere rafforzata, dando alla cooperazione
internazionale un ruolo piu' importante ed organico.
6. La salute e il sociale Nessun sistema sanitario, per quanto tecnicamente avanzato, puo' soddisfare
a pieno la propria missione se non e' rispettoso dei principi fondamentali di
solidarieta' sociale e di integrazione socio-sanitaria.
6.1. Le fasce di poverta' e di emarginazione Numerosi studi hanno documentato che la mortalita' in Italia, come in altri
Stati, cresce con il crescere dello svantaggio sociale. Alcuni studi mostrano
che le diseguaglianze nella mortalita' non si riducono nel tempo, anzi sembrano
ampliarsi, almeno tra gli uomini adulti.
Effetti diretti della poverta' e dell'emarginazione sono misurabili sulla
mortalita' delle persone e delle famiglie assistite dai servizi sociali per
problemi di esclusione (malattie mentali, dipendenze, poverta', disoccupazione),
che in alcune zone presentano uno svantaggio nella aspettativa di vita di 13
anni per gli uomini e 7 per le donne, rispetto al resto della popolazione.
Le cause di morte e di malattia piu' frequentemente associate alle differenze
sociali sono quelle correlate alle dipendenze e al disagio sociale (droga,
alcool e fumo), quelle legate a storie di vita particolarmente svantaggiate
(malattie respiratorie e tumori allo stomaco), quelle che hanno a che fare con
la prevenzione nei luoghi di lavoro o sulla strada (incidenti), quelle correlate
con la scarsa qualita' dell'assistenza sanitaria (morti evitabili) e, in minore
misura, quelle ischemiche del cuore.
Un'associazione con la condizione socio-economica, misurata in base al livello
d'istruzione della madre, e' stata osservata anche per il peso alla nascita; la
probabilita' di mettere al mondo un bambino sotto peso risulta 1,5 volte
maggiore per le madri con un basso livello di istruzione (scuola elementare),
rispetto alle madri con un livello di studi universitari.
Per quanto riguarda il ruolo del sistema sanitario sono documentati svantaggi
sociali sia nell'accesso alla prevenzione primaria e alla diagnosi precoce, sia
nell'accesso a cure tempestive ed appropriate. Per quanto riguarda la
prevenzione primaria si possono citare le diseguaglianze fra il Nord e il Sud
d'Italia nella prevenzione della carie dentaria e nella pratica delle
vaccinazioni obbligatorie nei bambini tra i 12 e i 24 mesi.
Nel campo della prevenzione secondaria occorre ricordare il minore ricorso allo
screening dei tumori femminili delle donne meno istruite.
Rispetto all'accesso alle cure, merita ricordare le diseguaglianze nella
sopravvivenza per tumori a favore delle sedi che dispongono di strutture
sanitarie in grado di erogare trattamenti
piu' efficaci.
Altri indizi di discriminazione sono ricavabili dall'esame dell'accesso al
by-pass coronarico o alle cure per l'AIDS, o del ricorso ad una ospedalizzazione
inappropriata, che risultano a vantaggio delle persone di piu' alto stato
sociale.
In generale, i gruppi di popolazione che meritano piu' attenzione, per gli
svantaggi sociali che li caratterizzano sono: i bambini e i ragazzi poveri (0-18
anni), gli anziani poveri (piu' di 65 anni), le madri sole con figli a carico, i
disoccupati di lunga durata (piu' di un anno), i disoccupati giovani (15-24
anni), gli stranieri immigrati da Paesi poveri a forte pressione migratoria, i
tossicodipendenti, gli alcoolisti e i senza fissa dimora, cioe' da un lato i
gruppi che sono piu' esposti alla marginalita' sociale (si tratta di bambini,
adulti e anziani in difficolta' e in poverta), dall'altro gli emarginati estremi
(i senza fissa dimora), e nel mezzo le categorie come quelle delle persone
affette da una dipendenza (gli alcoolisti o i tossicodipendenti) e quelle degli
stranieri immigrati che cercano di inserirsi nella societa' italiana con un
nuovo progetto di vita.
Secondo gli obiettivi adottati dall'OMS nel 1999, il divario nella salute tra
diversi gruppi socio-economici dovrebbe essere ridotto, entro l'anno 2020, di
almeno un quarto. In particolare il divario in termini di aspettativa di vita
tra i vari gruppi socio-economici dovrebbe essere ridotto di almeno il 25%, e i
valori dei principali indicatori di morbilita', disabilita' e mortalita' nei
diversi gruppi socio-economici dovrebbero essere distribuiti piu' uniformemente.
Inoltre, dovrebbero essere migliorate le condizioni socio-economiche che possono
produrre effetti dannosi per la salute, quali il basso reddito, bassi livelli di
istruzione e limitato accesso al mondo del lavoro, cosi' da ridurre la
percentuale di persone che vivono in poverta'. Infine, i soggetti che hanno
bisogni speciali, in ragione delle proprie condizioni di salute, dovrebbero
essere protetti dall'esclusione e fruire di un agevole accesso a cure
appropriate.
Le azioni prioritarie per conseguire questi obiettivi riguardano in primo luogo
gli interventi sulle cause che generano le disuguaglianze nella salute
soprattutto per quanto riguarda i bambini in poverta' e le madri sole con figli
a carico, i disoccupati, gli stranieri immigrati ed altri gruppi.
E' ben noto che la lotta alla poverta' e' uno degli strumenti piu' efficaci per
migliorare lo stato di salute. Si tratta, quindi, di misure di carattere sociale
tipiche dello Stato assistenziale per contrastare la poverta' le quali non
rientrano direttamente nella competenza del Servizio Sanitario Nazionale. E',
quindi, molto importante l'efficace collegamento delle politiche finalizzate
alla riduzione delle disuguaglianze nello stato di salute derivanti dalla
poverta' con le politiche di sviluppo economico e sociale.
Nell'ambito piu' specificamente sanitario si tratta, in particolare, di
assicurare l'accesso ai servizi sanitari superando, attraverso idonee modifiche
organizzative ed appositi programmi di attivita', le barriere di conoscenza ed,
in alcuni casi, linguistiche che si frappongono alla fruibilita' dei servizi
sanitari. Specifici programmi di formazione e obiettivi di qualita' per il
personale addetto sono auspicabili.
Un'altra serie di interventi di carattere piu' strettamente sanitario riguarda
quelli finalizzati al contenimento dei danni delle disuguaglianze (specie per
gli anziani poveri e i soggetti dipendenti da sostanze o alcool), nonche' ad
interrompere i processi di esclusione che nascono da problemi di salute, quali
l'istituzionalizzazione degli anziani poveri e la segregazione dei malati
poveri.
Si richiamano qui, in quanto rilevanti, integralmente le analisi e le proposte
sviluppate nel presente Piano in materia di: (i) malati cronici, anziani e
disabili (Parte I, Sezione 2.2); (ii) stili di vita salutari, prevenzione e
comunicazione pubblica sulla salute (Parte I, Sezione 2.9); (iii) salute mentale
(Parte II, Sezione 6.3); (iv) tossicodipendenze (Parte II, Sezione 6.4); e (v)
salute degli immigrati (Parte II, Sezione 6.6). Prezioso in tale ambito e
specialmente per l'assistenza dei senza fissa dimora, e' la collaborazione tra
le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e le Organizzazioni del
volontariato che dispongono di una maggiore flessibilita' e capacita' di
integrazione con questo gruppo di emarginati. La messa a punto di incentivi a
carattere settoriale ed intersettoriale per facilitare azioni congiunte e'
fortemente auspicabile.
Infine, e' molto importante continuare l'approfondimento dei determinanti
sociali, economici ed ambientali piu' direttamente collegati con i problemi
della salute, associati alla poverta', e la sistematica valutazione delle
diverse iniziative ed opportunita' per alleviare o rimuovere le difficolta'
esistenti.
6.2. La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente Premesso che il Progetto Obiettivo Materno-Infantile del PSN 1998-2000
ancora non ha avuto piena applicazione, pur conservando in linea di massima la
sua validita', vengono focalizzati in questo capitolo solo alcuni aspetti che
riguardano la salute del bambino.
Dal 1975 ad oggi il tasso di mortalita' infantile (morti entro il primo anno di
vita per 1.000 nati vivi) in Italia e' sceso di piu' del 76%, dal 20,5 del 1975
al 4,9/1.000 del 1999. Si tratta di uno dei piu' significativi miglioramenti
registrati nell'Europa occidentale durante questo periodo. Tuttavia vi sono
ancora notevoli differenze tra le Regioni italiane: in alcune Regioni
meridionali (Puglia, Sicilia, Basilicata) il tasso di mortalita' infantile nel
1999 era di 7,33/1.000 nati vivi, rispetto al 3,0 delle Regioni con il tasso di
mortalita' piu' basso (Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Lombardia). La mortalita'
neonatale (entro le prime quattro settimane di vita, ed in particolare entro la
prima) piu' elevata nelle Regioni del Centro-Sud, e' responsabile della maggior
parte di tale mortalita'.
Obiettivo fondamentale e' quindi innanzitutto ridurre le disparita' regionali
nei tassi di mortalita' neonatale, avvicinando la media nazionale a quella della
regione con indice di mortalita' piu' basso. Per quanto riguarda la mortalita'
nel primo anno di vita, le malformazioni congenite rappresentano, insieme alla
prematurita', l'83% di tutte le cause. Confronti sulla base dei registri della
popolazione in alcune aree d'Italia che partecipano alla rete EUROCAT ("European
Registration of Congenital Anomalies"), indicano che il tasso di malformazioni
congenite in Italia e' simile a quello di altre aree d'Europa.
Nella valutazione dello stato di salute della popolazione infantile un
importante indicatore e' il peso alla nascita dei neonati a termine. Esso e'
influenzato dallo stato sociale e da altri fattori come il fumo. In Italia il
tasso di basso peso alla nascita nel 1995 era del 4,7% (4,1% maschi e 5,3%
femmine, dati ISTAT).
L'incidenza di basso peso alla nascita non e' cambiata in maniera significativa
nel corso degli ultimi 15 anni.
Per raggiungere l'obiettivo adottato dall'OMS per l'anno 2020, la prevalenza dei
bambini sottopeso alla nascita dovrebbe diminuire al valore globale di 3,8%
(3,3% per i maschi e 4,2% per le femmine).
La tutela della salute del prodotto del concepimento deve iniziare gia' in epoca
preconcezionale e deve realizzarsi gia' con il coinvolgimento dei medici di
famiglia, dei pediatri di libera scelta, della scuola, dei centri di
aggregazione sociale e dei mezzi di comunicazione di massa.
La promozione della salute consiste nel dare corrette informazioni sul possibile
rischio genetico, sulla contraccezione, sulla necessita' di abolire il fumo,
l'alcool e le droghe, sulle problematiche della nutrizione, sulla necessita' di
profilassi con acido folico e di un supporto sociale ed emozionale tempestivo.
Vanno inoltre date precise informazioni sull'esistenza nel territorio di reparti
e centri ostetrici-neonatologici specificamente indirizzati all'assistenza delle
gravidanze normali e ad alto rischio.
Infatti, un fattore molto importante per prevenire le patologie del prodotto del
concepimento e' certamente la promozione dell'assistenza preconcezionale al fine
di ridurre i fattori di rischio ed in particolare la prematurita'. L'educazione
a comportamenti corretti in gravidanza, soprattutto per quanto riguarda il fumo,
e' a tal riguardo di fondamentale importanza. Esistono, inoltre, molte
disuguaglianze sul piano organizzativo e gestionale nelle strutture dove avviene
la nascita e questo pesa negativamente sulla mortalita' perinatale e sugli esiti
a distanza (handicap).
Occorre anche ridurre le morti improvvise in culla, prima causa di mortalita'
infantile dopo la prima settimana di vita, attraverso campagne informative atte
a ridurre i fattori di rischio.
Per quanto riguarda il gruppo di eta' tra 1 e 14 anni, il tasso di mortalita' ha
mostrato un importante declino negli ultimi 25 anni, da 49,9/100.000 all'attuale
19,7. Le maggiori cause di morte in questo gruppo di eta' sono gli incidenti
(5/100.000) e il cancro (5/100.000). Le differenze geografiche riscontrate in
Italia nel 1997 indicano una mortalita' piu' elevata (+14% circa) al Sud che al
Nord.
L'obiettivo della riduzione della mortalita' per incidenti, sia domestici che
stradali, deve prevedere misure legislative, di controllo, ed una forte campagna
di prevenzione con misure di educazione stradale e di sicurezza in casa e nelle
scuole.
Le condizioni morbose croniche prevalenti nei bambini e negli adolescenti sia in
Italia che nel resto dell'Europa, con un andamento in continua crescita, sono
l'asma e l'obesita'. E' significativo che le due condizioni morbose piu'
frequenti siano legate a problematiche ambientali e a comportamenti alimentari
errati, rispettivamente: la prevenzione, in termini di salvaguardia ambientale
(con lotta all'inquinamento e al fumo passivo) e di educazione alimentare nella
popolazione, deve essere l'obiettivo fondamentale della politica sanitaria per
l'immediato futuro.
In Italia si riscontra una bassa percentuale di gravidanze in eta'
adolescenziale (2,25%), paragonabile ai tassi osservati in altri Paesi europei
quali Germania, Danimarca, Finlandia, Svezia e Francia. I dati riguardanti le
Regioni italiane relativi al 1995 mostrano marcate differenze geografiche: nelle
Regioni meridionali si registra una percentuale piu' elevata di gravidanze in
eta' adolescenziale in confronto alle Regioni del Nord anche se questo avviene
nel contesto di unioni legali.
Obiettivo di questo settore dovra' essere la prevenzione primaria delle
gravidanze non desiderate in eta' adolescenziale con una appropriata educazione
sessuale, che deve vedere coinvolti tutti gli educatori e il personale
sociosanitario, accanto alle famiglie, nell'ambito di un progetto di educazione
volto alla procreazione responsabile e alla prevenzione delle malattie
trasmissibili per via sessuale.
La rete ospedaliera pediatrica, malgrado i tentativi di razionalizzazione,
appare ancora decisamente ipertrofica rispetto ad altri Paesi europei, con un
numero di strutture pari a 504 nell'anno 1999, mentre la presenza del pediatra
dove nasce e si ricovera un bambino e' garantita nel 50% degli Ospedali,
l'attivita' di pronto soccorso pediatrico e' presente solo nel 30% degli
Ospedali. La guardia medico-ostetrica 24 ore su 24 nelle strutture dove avviene
il parto e' garantita solo nel 45% dei reparti. Inoltre, malgrado la forte
diminuzione della natalita', il numero dei punti nascita e' ancora molto
elevato, 605 in strutture pubbliche o private accreditate: tra queste poco meno
della meta' ha meno di 500 parti all'anno, soprattutto nelle Regioni del Sud del
Paese.
L'attuale organizzazione ospedaliera, insieme alla mancanza di una continuita'
assistenziale sul territorio, ha determinato, nel 1999 un tasso di
ospedalizzazione del 119 %, un valore significativamente piu' elevato rispetto a
quello dei Paesi europei, quali ad esempio il Regno Unito (51 %) e la Spagna (60
%). E' necessario aggiungere che i fattori sopra indicati hanno una
distribuzione geografica diversa, e sono tra i piu' importanti determinanti
delle differenze interregionali nei tassi di mortalita' infantile e neonatale a
sfavore delle Regioni del Sud, anche sulla base di differenti sistemi
organizzativi e gestionali delle unita' operative pediatriche.
Gli stessi fattori condizionano anche l'elevato numero di parti per taglio
cesareo nel nostro Paese, ben il 33% nel 1999, piu' frequenti nelle strutture
del Centro-Sud con un basso numero di nati, fino a raggiungere in Campania il
51%, mentre le Regioni Trentino Alto Adige e Friuli-Venezia Giulia hanno una
percentuale di parti per taglio cesareo pari al 20%, valori di poco superiori a
quelli riportati dalla maggior parte dei Paesi dell'Unione Europea. Fattori
economici relativi al sistema di rimborso delle prestazioni come anche fattori
organizzativi del sistema sanitario hanno contribuito in questi anni ad
incrementare il ricorso al parto cesareo, a scapito di quello per via naturale.
Peraltro, va notato che la pratica del parto indolore ancora non e' garantita in
Italia dal Servizio Sanitario Nazionale, e cio' induce alcune gravide ad
effettuare parto cesareo o a recarsi all'estero per partorire.
Malgrado la Convenzione Internazionale di New York e la Carta Europea dei
bambini degenti in ospedale (con la risoluzione del Parlamento Europeo del
1986), ancora piu' del 30% dei pazienti in eta' evolutiva viene ricoverato in
reparti per adulti e non in area pediatrica. L'area pediatrica e' "l'ambiente in
cui il Servizio Sanitario Nazionale si prende cura della salute dell'infanzia
con caratteristiche peculiari per il neonato, il bambino e l'adolescente".
Gli obiettivi strategici:
attivare i programmi specifici per la protezione della maternita' e migliorare
l'assistenza ostetrica e pediatrico/neonatologica nel periodo perinatale;
educare alla salute e all'igiene i giovani e le famiglie, col contributo
essenziale della scuola e degli enti territoriali e dei servizi
socio-assistenziali competenti con particolare riguardo alla prevenzione dei
maltrattamenti, abusi e sfruttamento minorile, dell'obesita', delle malattie
sessualmente trasmesse, con particolare riguardo alla prevenzione della
tossicodipendenza, e degli infortuni ed incidenti;
valorizzare la centralita' di ruolo del pediatra di libera scelta e del medico
di base nella definizione di percorsi diagnostico-terapeutici e la sua funzione
di educazione sanitaria individuale;
attivare in ogni Regione il Servizio di trasporto di emergenza dei neonati e
delle gestanti a rischio;
ridurre il tasso di ospedalizzazione con l'obiettivo di ridurlo del 10% per
anno;
elaborare Linee Guida e percorsi diagnostico-terapeutici condivisi anche in
ambito locale con particolare attenzione alle patologie che comportano il
maggior numero di ricoveri in eta' pediatrica e alle patologie chirurgiche piu'
a rischio di interventi inappropriati;
diminuire la frequenza dei parti per taglio cesareo, e ridurre le forti
differenze regionali attualmente esistenti, arrivando entro il triennio ad un
valore nazionale pari al 20%, in linea con i valori medi degli altri Paesi
europei, anche tramite una revisione dei DRG relativi;
ottimizzare il numero dei punti nascita;
riqualificare i consultori-ambulatori che operino sul territorio ed in ospedale
gia' in epoca preconcezionale per una promozione attiva di tutte le iniziative
atte a ridurre i rischi durante la gravidanza;
promuovere campagne informative rivolte alle gestanti e alle puerpere sulle
norme comportamentali di prevenzione quali la promozione dell'allattamento al
seno, l'estensione delle vaccinazioni, il corretto trasporto in auto del
bambino, ricordando l'importanza della prevenzione della morte in culla del
lattante:
posizione nel sonno supina, evitare il fumo di sigaretta e temperature
ambientali elevate.
6.3. La salute mentale I problemi relativi alla salute mentale rivestono, in tutti i Paesi
industrializzati, un'importanza crescente, perche' la loro prevalenza mostra un
trend in aumento e perche' ad essi si associa un elevato carico di disabilita' e
di costi economici e sociali, che pesa sui pazienti, sui loro familiari e sulla
collettivita'.
Numerose evidenze tratte dalla letteratura scientifica internazionale segnalano
che nell'arco di un anno il 20% circa della popolazione adulta presenta uno o
piu' dei disturbi mentali elencati nella Classificazione Internazionale delle
Malattie dell'Organizzazione Mondiale della Sanita'.
Tra i disturbi mentali piu' frequenti vi sono i disturbi d'ansia, il cui tasso
di prevalenza supera il 15%, con un incremento degli attacchi di panico e delle
forme ossessivo-compulsive.
La depressione nelle sue varie forme cliniche colpisce tutte le fasce d'eta' e
il tasso di prevalenza supera il 10%. Spesso depressione e disturbi d'ansia
coesistono. Significativa anche la prevalenza dei disturbi della personalita' e
dei disturbi dell'alimentazione (anoressia e bulimia). Il tasso di prevalenza
delle psicosi schizofreniche, che rappresentano senza dubbio uno dei piu' gravi
disturbi mentali, e' pari a circa lo 0,5%.
Occorre considerare, inoltre, i disturbi mentali che affliggono la popolazione
anziana, soprattutto le demenze nelle loro diverse espressioni. Va segnalata,
infine, la complessa problematica relativa alle condizioni di comorbidita' tra
disturbi psichiatrici e disturbi da abuso di sostanze e tra disturbi
psichiatrici e patologie organiche (con particolare riferimento alle patologie
cronico-degenerative: neoplasie, infezione da HIV, malattie degenerative del
Sistema Nervoso Centrale).
Recenti studi hanno documentato che molti disturbi mentali dell'eta' adulta sono
preceduti da disturbi dell'eta' evolutiva-adolescenziale. In particolare, l'8%
circa dei bambini e degli adolescenti presenta un disturbo mentale, che puo'
determinare difficolta' interpersonali e disadattamento; non va dimenticato che
il suicidio rappresenta la seconda causa di morte tra gli adolescenti.
Le condizioni cliniche citate presentano un differente indice di disabilita': i
disturbi ansioso-depressivi, pur numerosi, possono, quando appropriatamente
trattati, presentare una durata e gradi di disabilita' non marcati, anche se
alcuni casi di sindrome ossessivo-compulsiva o di agorafobia sono seriamente
invalidanti.
D'altro canto le psicosi (schizofreniche, affettive e le depressioni maggiori
ricorrenti) impegnano i servizi sanitari e sociali in maniera massiccia, per via
della gravita', del rischio di suicidio, della lunga durata e delle disabilita'
marcate che le caratterizzano.
Nel nostro Paese, il processo di adeguamento dell'assistenza psichiatrica alle
necessita' reali dei malati ed agli orientamenti piu' attuali della sanita'
pubblica, avviato con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, ha determinato
l'integrazione dell'assistenza psichiatrica nel Servizio Sanitario Nazionale,
l'orientamento comunitario dell'assistenza alle persone con disturbi mentali, il
superamento del modello custodialistico rappresentato dall'Ospedale
Psichiatrico.
Le aree critiche che si rilevano nella tutela della salute mentale, al momento
attuale, sono:
la disomogenea distribuzione dei Servizi sul territorio nazionale, con
particolare riferimento ai Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura ospedalieri,
ai Centri Diurni ed alle Strutture Residenziali per attivita' riabilitative,
insieme ad una mancanza di coordinamento fra i servizi sociali e sanitari per
l'eta' evolutiva, i servizi per gli adulti ed i servizi per i soggetti anziani;
la mancanza di un numero adeguato di Strutture residenziali per le condizioni
psichiatriche che prevedono una piu' elevata intensita' e durata dell'intervento
riabilitativo;
la carenza di sistemi informativi nazionali e regionali per il monitoraggio
quali-quantitativo delle prestazioni erogate e dei bisogni di salute della
popolazione;
la scarsa diffusione delle conoscenze scientifiche in materia di interventi
basati su prove di efficacia e la relativa adozione di Linee Guida da parte dei
servizi, nonche' di parametri per l'accreditamento delle strutture assistenziali
pubbliche e private;
la presenza di pregiudizi ed atteggiamenti di esclusione sociale nella
popolazione;
la scarsa attenzione alla prevenzione primaria e secondaria, ai problemi della
salute mentale in eta' evolutiva e nell'eta' "di confine", che si concretizza in
un'offerta di servizi insufficiente ed alla quale e' utile rispondere anche con
il contributo, almeno in fase sperimentale, di strutture accreditate del privato
sociale ed imprenditoriale;
la carente gestione delle condizioni di comorbidita' tra disturbi psichiatrici e
disturbi da abuso di sostanze, e tra disturbi psichiatrici e patologie
organiche;
la scarsa attenzione alla presenza di disturbi mentali nelle carceri. Tale
evidenza segnala l'importanza della sperimentazione in corso in alcune Regioni
sulla base di quanto previsto dal Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230, e
dal relativo progetto obiettivo, anche ai fini della valutazione della
rispondenza del modello organizzativo ivi delineato.
Gli obiettivi strategici da realizzare sono rappresentati da: la riduzione dei
comportamenti suicidari, con particolare attenzione all'eta' adolescenziale e a
quella anziana;
la riduzione delle interruzioni non concordate di trattamento, mediante
attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi multidisciplinari integrati in
risposta ai bisogni di salute mentale dei pazienti e delle famiglie;
la riduzione dei tempi d'attesa per l'accesso ai trattamenti, ivi compresi
quelli psicoterapici;
il miglioramento delle conoscenze epidemiologiche sui bisogni di salute mentale
nella popolazione e sull'efficacia degli interventi;
la promozione della salute mentale nell'intero ciclo della vita, garantendo
l'integrazione tra servizi sanitari e sociali - pubblici e del privato sociale
ed imprenditoriale - con particolare riferimento agli interventi a favore dei
soggetti maggiormente a rischio;
la cooperazione dei servizi di salute mentale con soggetti non istituzionali
(Associazioni dei familiari, dei pazienti, volontariato, Associazioni di
Advocacy), il privato sociale ed imprenditoriale;
la promozione dell'informazione e della conoscenza sulle malattie mentali nella
popolazione, al fine di:
1) realizzare interventi di prevenzione primaria e secondaria (informazione sui
disturbi mentali, sui servizi, collegamenti tra le strutture sanitarie, i
servizi sociali, le scuole, le associazioni di volontariato);
2) incrementare la lotta allo stigma verso la malattia mentale e la promozione
di una maggiore solidarieta' nei confronti delle persone affette da disturbi
mentali gravi;
3) diffondere e sviluppare la cultura del volontariato, dell'associazionismo,
dell'auto-aiuto, per uno sforzo congiunto nella cura delle malattie mentali.
Inoltre e' necessario pianificare azioni volte a: ridurre le disomogeneita'
nella distribuzione dei servizi all'interno del territorio nazionale superando
le discrepanze esistenti tra il nord e il sud del Paese ed all'interno delle
singole realta' regionali;
concludere il processo di superamento dei manicomi pubblici e privati superando,
finalmente, qualunque approccio custodialistico; pianificare interventi di
prevenzione, diagnosi precoce e terapia dei disturbi mentali in eta' infantile
ed adolescenziale attivando stretti collegamenti funzionali tra strutture a
carattere sanitario (neuropsichiatria infantile, dipartimento materno-infantile,
pediatria di base), ed altri servizi sociali ed Istituzioni a carattere
educativo, scolastico e giudiziario;
assicurare la presa in carico e la continuita' terapeutica dei problemi di
salute mentale del paziente, qualunque sia il punto di accesso;
promuovere la formazione e l'aggiornamento continuo di tutto il personale
operante nel campo della salute mentale;
attuare interventi di sostegno ai gruppi di auto-aiuto di familiari e di
pazienti;
attivare interventi per la prevenzione e cura del disagio psichico nelle
carceri, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230;
aumentare l'accessibilita' dei servizi, superando procedure farraginose e
burocratiche, per garantire tempestivita' nelle risposte;
migliorare l'assetto del DSM ai fini di una maggiore flessibilita'
nell'attuazione dei percorsi di cura, soprattutto per i pazienti affetti da
disturbi mentali gravi;
rinforzare la rete di interventi domiciliari, anche in situazioni di urgenza, e
sviluppare una forte continuita' terapeutico-assistenziale;
incrementare la dotazione di strutture semiresidenziali e residenziali, a
differente gradiente di intensita' riabilitativa e assistenziale, finalizzate
agli interventi sulle disabilita' ed all'integrazione familiare e sociale;
sviluppare strategie di intervento precoce, al fine di ridurre il tempo che
intercorre tra l'esordio della patologia e la presa in carico, migliorando cosi'
sensibilmente le prospettive di guarigione;
definire in modo piu' appropriato le procedure per gli accertamenti ed i
trattamenti sanitari obbligatori, specificando le responsabilita' e le
titolarita' dell'intervento, senza abbassare i livelli di garanzia per il
paziente ma rinforzandoli in relazione al diritto all'accesso ad una cura
tempestiva ed efficace;
mettere in atto programmi adeguati per il sostegno alle famiglie ai fini di non
disperdere risorse e relazioni che sono fondamentali nei processi di cura;
coniugare gli aspetti organizzativi con la possibilita' che il paziente sia
partecipe ad ogni livello del programma d'intervento, anche attraverso la scelta
consapevole del luogo di cura e del curante per migliorare la adesione al
trattamento;
mettere in campo nuovi strumenti per l'integrazione sociale e lavorativa del
paziente, nel contesto del tessuto sociale e non in surrogati di esso, superando
barriere e stigmatizzazioni che ancora oggi riducono le opportunita' per
pazienti e familiari;
migliorare il funzionamento in rete dei servizi, pubblici e privati, puntando
all'integrazione e all'incremento della qualita' dell'assistenza erogata;
favorire il coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni dei familiari nella
individuazione delle priorita' e nella verifica di efficienza dei servizi;
sviluppare adeguate iniziative di formazione ed aggiornamento, per migliorare
costantemente la competenza e la motivazione degli operatori.
6.4. Le
tossicodipendenze
In un tessuto sociale, educativo e culturale fortemente segnato
dalla crisi della famiglia e dai modelli di deresponsabilizzazione individuale e
talora istituzionale, nonche' di solitudine subita e talora ricercata, la
diffusione dei vari tipi di droghe interessa un numero considerevole di giovani
e di giovanissimi troppo spesso inconsapevoli dei pericoli cui vanno incontro,
ma anche privi di stimoli ed orientamenti positivi per la propria vita.
Adeguate strategie pubbliche contro la droga richiedono che le Amministrazioni
dello Stato promuovano una cultura istituzionale idonea a contrastare l'idea
della sostanziale innocuita' delle droghe e l'atmosfera di "normalita" in cui il
loro uso, non di rado, si diffonde determinando un pericoloso abbassamento
dell'allarme sociale, fattori questi che contribuiscono a determinare un
oggettivo vantaggio per il mercato criminale nell'offerta di droghe.
Asse portante della nuova linea di politica sociale in materia di droghe dovra'
essere, pertanto, la considerazione che la tossicodipendenza e l'uso delle
sostanze illecite non possono essere fronteggiati con scelte tecnico-politiche
fondate sul puro controllo farmacologico del problema. Si correrebbe in tal
caso, e purtroppo si e' corso, il rischio di contribuire al rafforzamento di una
condizione invalidante e di dipendenza cronica, rinunciando a perseguire
l'obiettivo del pieno recupero personale e sociale della persona.
Nel corso del mese di novembre 2001, di fronte al Comitato Interministeriale di
Coordinamento per l'azione anti-droga, costituito ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 309 del 1990, si e' insediato il Commissario
straordinario di Governo, in qualita' di responsabile del Dipartimento Nazionale
per le Politiche Antidroga, che avra' il compito di coordinare le politiche e le
competenze oggi distribuite in diversi Ministeri, cosi' da progettare un Piano
Nazionale piu' incisivo ed efficace.
Le azioni e gli interventi indicati di seguito sono quelli contenuti nel Piano
predisposto e approvato dal Governo il 14 febbraio 2002, che avranno attuazione
con il coinvolgimento di tutte le componenti istituzionali direttamente
interessate.
Alla luce dei dati piu' recenti e' possibile affermare che il fenomeno della
tossicodipendenza riguarda oggi, in misura largamente prevalente, l'uso
contemporaneo di piu' sostanze, dalle cosiddette droghe leggere, alle
amfetamine, all'eroina e alla cocaina.
E' anche accertato come l'eta' del primo approccio con le sostanze sia in
continua e progressiva diminuzione: recenti ricerche hanno posto in evidenza
come essa sia collocabile, per la stragrande maggioranza dei consumatori di
droghe, fra gli 11 e i 17 anni, con la media della "prima esperienza"
stabilizzata ormai al di sotto dei 13 anni.
Dai dati ufficiali risulta inoltre che:
il consumo di eroina, nonostante in alcune zone del Paese il trend dei nuovi
consumatori di tale sostanza sia in contrazione, e' in aumento, specialmente
attraverso nuove modalita' di assunzione (fumo, inalazione);
continua il progressivo aumento, peraltro gia' rilevato, del consumo di cocaina,
che da droga di "elite" si e' trasformata rapidamente in una droga di massa.
L'assunzione della sostanza riguarda, infatti, fasce sempre piu' diversificate e
giovani di utilizzatori;
si evidenzia un costante aumento dei consumi di "ecstasy" e di amfetamine, come
indirettamente confermato dall'aumento esponenziale dei sequestri di questo tipo
di droghe;
il consumo di cannabinoidi coinvolge ormai, secondo le statistiche piu'
attendibili, oltre un terzo degli adolescenti ed e' un comportamento considerato
"normale" da una parte consistente dell'opinione pubblica, dei mezzi di
informazione e perfino da alcuni soggetti istituzionali. Panorama internazionale. L'andamento del fenomeno negli altri Paesi dell'Unione Europea non si
discosta significativamente dalla situazione italiana con punte di forte
diffusione del consumo di sostanze sintetiche in Gran Bretagna e nei Paesi
Bassi, di cannabis in Francia e Spagna e di eroina in Germania.
Al fine di contrastare tale situazione, e facendo seguito agli impegni
sottoscritti in occasione dell'Assemblea generale dell'ONU (giugno 1998), il
Consiglio Europeo ha adottato ufficialmente (giugno 2000) un Piano d'Azione
sulle droghe per gli anni 2000-2004, indicando con precisione i seguenti sei
obiettivi strategici ed impegnando i Paesi aderenti al loro integrale
recepimento:
ridurre in misura rilevante, nell'arco di cinque anni, il consumo di droghe
illecite e il numero di nuovi consumatori, soprattutto tra i giovani di eta'
inferiore ai diciotto anni;
abbassare in misura sostanziale l'incidenza dei danni causati alla salute
dall'uso di sostanze stupefacenti nonche', conseguentemente, anche il numero di
decessi correlati all'uso di droghe;
aumentare in misura rilevante il numero dei tossicodipendenti sottoposti con
successo a trattamento;
diminuire considerevolmente la reperibilita' di droghe illecite;
ridurre in misura significativa il numero di reati correlati alla droga;
contrastare in maniera sempre piu' efficace il riciclaggio di denaro sporco ed
il traffico illecito delle sostanze chimiche impiegate nella produzione di
droghe. Il contesto nazionale. Nel nostro Paese risultano attivi 555 SerT (Servizi per le
Tossicodipendenze), che hanno in carico 150.400 soggetti tossicodipendenti; tale
dato presenta un aumento di circa il 2,2% rispetto all'anno precedente. La
maggioranza degli utenti dei SerT (81,4 %) e' dipendente principalmente da
eroina, mentre i soggetti che fanno uso solamente di cannabis, ecstasy e cocaina
costituiscono una percentuale del tutto irrilevante.
Nelle strutture socio-riabilitative residenziali e semi-residenziali, gestite
nella maggioranza dei casi da soggetti del privato sociale, risultano invece
assistiti 19.465 soggetti; tale valore manifesta una diminuzione di circa l'1%
rispetto all'anno precedente.
Per quanto riguarda gli utenti dei SerT i dati mostrano una costante crescita
dei trattamenti farmacologici con metadone, trattamenti che superano ormai la
meta' dei casi seguiti (51,2% rispetto al 49,5% del 1999 e al 43% del 1995).
All'interno dei trattamenti metadonici aumentano inoltre i casi di "terapia di
lunga durata" (30,9% nel 2001 rispetto al 27 del 1999) a scapito di quelli a
breve termine (8,5% nel 2001 rispetto al 10,2% del 1999).
I dati sopra riferiti evidenziano, in sostanza, come l'approccio farmacologico
alla tossicodipendenza rappresenti la principale attivita' svolta dai SerT.
Le nuove politiche del Governo in materia di tossicodipendenza.
Il Governo italiano intende dare piena attuazione al piano di azione comunitario
e degli indirizzi ONU in materia di riduzione della domanda e dell'offerta di
droga, potenziando, in coerenza con quanto affermato nel DPEF 2002-2006, le
iniziative orientate alla prevenzione della tossicodipendenza, al recupero del
valore della persona nella sua interezza e al suo reinserimento a pieno titolo
nella societa' e nel mondo del lavoro. Prevenzione del disagio giovanile e delle dipendenze. Gli interventi di prevenzione debbono rappresentare il punto centrale delle
politiche sociali.
Occorre, in particolare, ampliare e diversificare le tipologie di intervento e
rivolgerle in modo efficace ad una piu' vasta platea di soggetti destinatari,
considerato che il disagio giovanile non riguarda ormai piu' "categorie a
rischio", ma puo' prodursi in maniera del tutto asintomatica e poi esplodere in
forme di devianza imprevedibile, tra le quali, appunto, l'uso di sostanze
stupefacenti e/o psicotrope.
In tale ottica risulta, quindi, indispensabile definire un sistema coordinato ed
integrato di interventi, che coinvolgano la societa' civile nel suo insieme e,
in particolare, le principali agenzie educative: famiglia e scuola.
Gli interventi debbono pertanto essere orientati, pur nelle differenti
specificita' e contesti di riferimento, sia al sostegno della progettualita' e
dell'autonomia dei giovani (in alternativa al modello massificante della droga)
e alla realizzazione di un patto di intenti tra famiglia e scuola,
nell'interesse del futuro dei giovani, libero dall'uso di qualunque sostanza.
I progetti dovranno essere orientati a:
promuovere lo sviluppo integrale della persona;
offrire occasioni di miglioramento dei processi di partecipazione attiva e di
riconoscimento della propria identita';
contribuire a creare consapevolezza e capacita' decisionali ed imprenditoriali
nei giovani;
offrire concrete occasioni di inserimento nel mondo della formazione e del
lavoro;
qualificare la vita in termini complessivi, come valore insostituibile.
Per quanto riguarda, poi, le campagne informative, si intende fare riferimento a
dati e ricerche autorevoli, scientificamente credibili e facilmente
"acquisibili" dai giovani, evitando messaggi approssimativi e contraddittori.
Una campagna di prevenzione non puo' ovviamente basarsi sulla sola informazione.
Non ci si puo', infatti, limitare a spiegare la formula chimica di una droga ed
i suoi effetti, ma occorre promuovere e illustrare stili di vita responsabili e
rispettosi di se' e degli altri.
Gli obiettivi della campagna informativa nazionale di prevenzione devono
pertanto essere quelli di ridurre il consumo di droghe, promuovere stili di vita
responsabili, valorizzare tra i giovani, coloro che non praticano comportamenti
a rischio e fornire intelligente e valido sostegno a tutte le agenzie
educative. Strutture socio-riabilitative. Le Istituzioni intendono assicurare la disponibilita' dei principali
trattamenti relativi alla cura e alla riabilitazione dall'uso di sostanze
stupefacenti e garantire la liberta' di scelta del cittadino/tossicodipendente e
della sua famiglia di intraprendere i programmi riabilitativi presso qualunque
struttura autorizzata su tutto il territorio nazionale, sia essa pubblica che
del privato sociale. I tossicodipendenti in carcere. Un problema prioritario e' rappresentato dalle migliaia di detenuti
tossicodipendenti ai quali occorre garantire il diritto di accedere, se ne fanno
richiesta e secondo le normative vigenti, a percorsi riabilitativi alternativi
alla detenzione. Si dovranno, pertanto, snellire le procedure amministrative e
potenziare le presenze di educatori e volontari all'interno delle strutture
penitenziarie, per motivare il maggior numero di tossicomani detenuti a
scegliere la strada del cambiamento e della riabilitazione. Si rende, infine,
necessaria la realizzazione di specifiche strutture "a custodia attenuata",
inserite nel quadro del Dipartimento di Amministrazione Penitenziaria, gestite
in collaborazione con le realta' del privato sociale e propedeutiche al
successivo inserimento delle persone in programmi riabilitativi "drug-free", sia
presso il carcere che in comunita' vigilate. Reinserimento lavorativo. Un Piano di azione efficace e completo contro le dipendenze deve
necessariamente prevedere la fase fondamentale del reinserimento lavorativo di
coloro che hanno concluso con successo un programma di riabilitazione dalla
tossicodipendenza. A tal fine il Governo intende incentivare i programmi
riabilitativi che prevedano e/o includano, fra le finalita', azioni di
formazione professionale orientate a facilitare l'inserimento nel mondo del
lavoro degli ex-tossicodipendenti.
Sono stati, in proposito, prioritariamente individuati i seguenti interventi:
applicazione dell'Atto di Intesa Stato-Regioni, laddove esso prevede "programmi
di formazione ed avviamento al lavoro dei tossicodipendenti tramite
l'inserimento in attivita' interne alle comunita' o in realta' esterne
nell'ambito di accordi predefiniti";
inclusione degli ex-tossicodipendenti tra le "categorie svantaggiate" previste
dal comma 1, dell'art. 4 della legge 8 novembre 1991, n. 381, in materia di
Cooperative Sociali;
incentivazione all'avviamento di attivita' imprenditoriali da parte di
ex-tossicodipendenti;
ampliamento e miglioramento della normativa che prevede congrui periodi di
aspettativa per i lavoratori che si sottopongono ad un programma riabilitativo
in una struttura riconosciuta, eliminando la disparita' di trattamento tra i
diversi contratti pubblici e privati.
In sintesi quindi l'azione in questo campo deve tenere conto di due direttrici
strategiche:
la prima direttrice si snoda sulla valorizzazione delle buone esperienze gia' in
atto nel sistema pubblico e nel privato sociale accreditato in materia di
prevenzione, trattamento, cura e recupero del tossicodipendente;
la seconda direttrice prevede, da parte del Ministero della Salute:
1) l'assunzione - nell'ambito delle linee strategiche definite dal "Programma
triennale del Governo per la lotta alla produzione, al traffico, allo spaccio ed
al consumo di sostanze stupefacenti e psicotrope 2002-2004", e degli indirizzi
definiti dal Dipartimento nazionale per le politiche anti-droga istituito presso
la Presidenza del Consiglio dei Ministri - di un ruolo di coordinamento del
settore rispetto agli altri Ministeri coinvolti (Lavoro e Politiche Sociali,
Istruzione, Beni Culturali, Comunicazioni, Giustizia, Interno);
2) la creazione del necessario raccordo programmatico con le Regioni, in quanto
titolari di competenza in materia di tossicodipendenze; cio' dovra' aver luogo
nel rispetto e valorizzazione dei legami specifici con il territorio che
ciascuna Regione ha gia' in atto con il servizio pubblico e privato accreditato;
3) l'attivazione di momenti di verifica, valutazione e coordinamento delle
informazioni inerenti i dati, gli indicatori sanitari e sociali, i risultati, le
azioni svolte, sia dal sistema di risposta pubblico sia da parte di tutto il
privato sociale.
In conclusione si possono identificare i seguenti obiettivi prioritari:
promuovere la partecipazione delle associazioni delle famiglie sin dal momento
programmatorio, prevedendone il coinvolgimento nella logica dell'integrazione
interistituzionale;
inserire nel programma di abbattimento dell'uso e dell'abuso, oltreche' le
sostanze illegali, anche la tematica della prevenzione dell'alcoolismo
(soprattutto giovanile) e del tabagismo e estendere l'azione anche a settori
innovativi di intervento come le dipendenze comportamentali (es.: gioco
d'azzardo);
attivare programmi di prevenzione e informazione nella scuola;
promuovere e attivare sperimentazioni e ricerche su effetti, danni e patologie
derivati da uso e abuso di sostanze stupefacenti;
produrre Linee Guida e protocolli terapeutici per gli interventi in campo
sociale e sanitario;
attivare sinergie con le Forze dell'Ordine sia sulla repressione del fenomeno
sia, soprattutto, sul loro ruolo fondamentale di prevenzione attraverso le
informazioni, le analisi e i collegamenti internazionali;
concordare con le Regioni le modalita' per il recupero globale della persona
evitando quando possibile il ricorso esclusivo alla terapia farmacologica di
lunga durata;
attivare il monitoraggio delle informazioni e della comunicazione dei mass media
e delle campagne della stampa quotidiana.
6.5. La sanita' penitenziaria Nell'anno 2000 le persone detenute erano 53.340 (51.074 uomini e 2.266
donne), nonostante le infrastrutture avessero una disponibilita' di 35.000 posti
distribuiti nei 200 istituti esistenti. Dei suddetti detenuti 13.668 (25,63%)
erano extracomunitari, 14.602 (27,38%) tossicodipendenti, di cui 1.548 (2,9% dei
detenuti) sieropositivi per HIV (9,8% dei sieropositivi in AIDS conclamata),
oltre 4.000 (7,5%) sofferenti di turbe psichiche e 695 (1,3%) alcooldipendenti.
Nel 1999 la sanita' penitenziaria ha subito profonde modificazioni a seguito
dell'emanazione del Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230, che stabilisce
il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle competenze in tema di
assistenza sanitaria ai detenuti e agli internati.
Le funzioni sanitarie svolte dall'amministrazione penitenziaria con riferimento
ai soli settori della prevenzione e dall'assistenza ai detenuti e agli internati
tossicodipendenti sono gia' state trasferite al Servizio Sanitario Nazionale.
Tra le problematiche sanitarie di piu' vasto impatto in ambito penitenziario,
individuate anche dal Progetto Obiettivo, vi sono le malattie infettive
(specialmente epatiti virali, HIV, tubercolosi, scabbia e dermatofitosi), le
tossicodipendenze e la salute mentale.
E' indispensabile prevedere misure di prevenzione, sistemi di sorveglianza e
modalita' di trattamento. Per contrastare tali patologie e' di primaria
importanza migliorare la formazione degli operatori sanitari e degli agenti di
polizia penitenziaria e l'informazione dei detenuti.
La crescente presenza nelle carceri di cittadini provenienti da altri Paesi
rende opportuno prevedere la presenza di mediatori culturali, persone
qualificate non soltanto sul piano linguistico, ma anche culturale, che
consentano di superare le difficolta' nei rapporti con i detenuti.
Obiettivi prioritari in questo campo sono i seguenti:
attivare programmi di prevenzione primaria per la riduzione del disagio
ambientale e rendere disponibili programmi di riabilitazione globale della
persona;
attivare programmi per la riduzione dell'incidenza delle malattie infettive fra
i detenuti;
migliorare la qualita' delle prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione a
favore dei detenuti.
6.6. La salute degli immigrati Al 1° gennaio 2001 gli stranieri ufficialmente registrati dal Ministero
dell'Interno erano in Italia 1.338.153. Se si aggiungono ad essi i richiedenti
il permesso di soggiorno, il numero complessivo di stranieri regolarmente
presenti sul territorio risulta di 1.686.606 persone, pari a circa il 2,9%
dell'intera popolazione italiana (la media europea e' del 5,1%). Il 27% degli
immigrati proviene dai Paesi dell'Europa centro-orientale, il 29,1% dall'Africa
settentrionale, il 7,3% dall'Asia centro meridionale, il 10,5% dall'Asia
orientale. Il 67% circa ha una eta' compresa tra 19 e 40 anni; il numero dei
minori e' stimato intorno al 15% e gli ultrasessantenni sono circa il 10%.
Meno del 45% degli stranieri e' di sesso femminile. La presenza irregolare e'
stata stimata ufficialmente dal Governo pari a circa 400.000 unita' sulla base
del numero di domande di regolarizzazione presentate entro il termine del 15
dicembre 1998 sulla base della legge n. 40 del 1998.
Negli ultimi anni i flussi dall'Europa dell'Est, in particolare ex-Yugoslavia,
Polonia e Albania, sono fortemente cresciuti, superando quelli del Nord Africa,
prevalenti fino a poco tempo fa. Il fenomeno dei "ricongiungimenti familiari"
sta rapidamente riequilibrando la composizione per eta' e genere degli stranieri
immigrati, che ancora agli inizi degli anni '90 era prevalentemente
rappresentata da giovani adulti maschi. Il tempo intercorso dal momento della
migrazione configura esperienze di svantaggio molto diverse. In prossimita'
dell'immigrazione prevalgono il trauma del distacco dalla casa e dal Paese di
origine e le condizioni di estremo disagio nella ricerca di un tetto e di un
lavoro, di relazioni sociali, di affetti, e di un riconoscimento giuridico. In
questa fase, gli immigrati condividono con gli italiani senza fissa dimora
condizioni di svantaggio estremo. In un secondo momento, diventano piu'
importanti le difficolta' di integrazione o di interazione e convivenza con la
cultura ospite e con il sistema dei servizi e le difficolta' di apprendere la
lingua accrescono le barriere alla fruizione dei servizi ed alla soddisfazione
delle necessita' quotidiane.
Osservando il flusso di utilizzo di alcuni servizi sanitari da parte degli
stranieri, si evidenzia una sostanziale mancanza di elasticita' dell'offerta di
servizi, a fronte dei nuovi problemi di salute di questi nuovi gruppi di
clienti.
Tra i 25.000 bambini nati da almeno un genitore straniero sono piu' frequenti la
prematurita', il basso peso alla nascita, la mortalita' neonatale e i calendari
vaccinali sono effettuati in ritardo o in modo incompleto specie nelle
popolazioni nomadi.
Per quanto riguarda la salute della donna, i temi emergenti sono l'alto tasso di
abortivita', la scarsa informazione (con conseguente ridotta domanda di
assistenza alla gravidanza), la presenza di mutilazioni genitali femminili.
Un'indagine coordinata dall'Istituto Superiore di Sanita' ha evidenziato che le
I.V.G. effettuate da donne straniere sono passate da 4.500 nel 1980 a 20.500 nel
1998, con un trend fortemente decrescente dalle eta' piu' giovani a quelle in
eta' piu' avanzate.
Anche la percentuale dei casi di tubercolosi in cittadini stranieri e' in
costante aumento; secondo i dati dell'Istituto Superiore di Sanita' essa e'
passata dall'8,1% nel 1992 al 16,6% nel 1998. Questa tendenza e' confermata
anche da altri studi epidemiologici europei effettuati dall'International Centre
for Migration and Health dell'OMS. Questa patologia colpisce pazienti irregolari
che vivono in condizioni igienico-abitative peggiori sia rispetto alla
popolazione generale sia rispetto agli stranieri con regolare permesso di
soggiorno.
Una maggiore frequenza, in confronto alla popolazione italiana, dei ricoveri
causati da traumatismi (5,7% negli stranieri, 4,8% negli italiani), segnalata
dalle schede di dimissione ospedaliera, potrebbe essere la spia di un maggior
numero di incidenti sul lavoro ai quali vanno incontro i lavoratori immigrati.
L'analisi delle schede di dimissione ospedaliera mostra, inoltre, tra le cause
piu' frequenti di ricovero quelle legate alla patologia della gravidanza (7,3%
dei ricoveri nelle straniere, 3,2% nelle italiane), alle infezioni delle vie
aeree (3,1% negli stranieri di cui 0,8% per tubercolosi, 1,8% negli italiani, di
cui 0,1% per tubercolosi), agli aborti indotti (1,7% nelle straniere, 0,5% nelle
italiane).
Nel quadro dei molteplici interventi necessari per superare l'emarginazione
degli immigrati bisognosi, un importante aspetto e' quello di assicurare
l'accesso delle popolazioni immigrate al Servizio Sanitario Nazionale adeguando
l'offerta di assistenza pubblica in modo da renderla visibile, facilmente
accessibile, attivamente disponibile e in sintonia con i bisogni di questi nuovi
gruppi di popolazione, in conformita' a quanto previsto dal testo unico sulla
immigrazione che ha sancito il diritto alle cure urgenti ed essenziali e alla
continuita' della cura anche per gli immigrati irregolari. In tale contesto,
sono necessari, fra l'altro, sia interventi di tipo informativo dell'utenza
immigrata sull'offerta dei servizi da parte delle ASL che l'individuazione
all'interno di ciascuna ASL di unita' di personale esperte e particolarmente
idonee per questo tipo di rapporti.
Altre azioni prioritarie riguardano i seguenti aspetti:
migliorare l'assistenza alle donne straniere in stato di gravidanza e ridurre il
ricorso alle I.V.G.;
ridurre l'incidenza dell'HIV, delle malattie sessualmente trasmesse e delle
tubercolosi tramite interventi di prevenzione mirata a questa fascia di
popolazione;
raggiungere una copertura vaccinale della popolazione infantile immigrata pari a
quella ottenuta per la popolazione italiana;
ridurre gli infortuni sul lavoro tra i lavoratori immigrati, tramite gli
interventi previsti a tal fine per i lavoratori italiani.
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